Reinventare il reparto di terapia intensiva per il COVID-19: una conversazione con il medico di Emergenza Urgenza Enrico Storti.

March 23, 2020

Enrico Storti è Direttore del Dipartimento di Emergenza Urgenza e della UOC Anestesia e Rianimazione dell'ospedale Maggiore di Lodi, Italia. Lodi si trova vicino Milano ed è l'epicentro dell'epidemia da COVID-19 in Italia. Lodi è stata colpita in maniera violenta dalla pandemia e il dott. Storti è in prima linea nella cura dei pazienti e nel contenimento dell'epidemia.

Il dott. Diku Mandavia, Chief Medical Officer di Fujifilm Sonosite, M.D., ha intervistato il dott. Storti per comprendere meglio la situazione clinica in Italia. Storti ha analizzato il modo in cui l'ospedale ha affrontato l'improvviso aumento dei pazienti. Descrive come il suo team ha trasformato il reparto di terapia intensiva per rispondere a una "maxiemergenza" senza precedenti e ciò che i medici possono aspettarsi se il coronavirus raggiunge i loro ospedali. Ha anche parlato del ruolo chiave dell'uso degli ecografi al punto di cura, per il miglioramento dell'efficienza del reparto di terapia intensiva durante la gestione simultanea di un enorme numero di pazienti. Potete vedere un video dell'intervista sulla pagina delle risorse sul COVID-19 di Sonosite. Abbiamo anche effettuato un'intervista di follow-up con il dott. Storti, che fornisce consigli sul modo in cui le persone possono supportare i loro ospedali locali.

Dott. Mandavia:

Grazie per aver accettato il nostro invito. Sono il dott. Diku Mandavia, Chief Medical Officer di Fujifilm Sonosite. Come tutti voi sapete, siamo nel bel mezzo di una crisi sanitaria pubblica globale dovuta all'epidemia da COVID-19. Ci sono aree endemiche e sicuramente l'Italia, in questo momento, sembra essere un epicentro. E sta vivendo questa forte crisi. Ritengo sia importante per noi imparare dall'esempio dei medici in prima linea in Italia, affinché altri medici possano prepararsi al meglio per gestire questi pazienti in condizioni critiche. È per questo che oggi abbiamo con noi il mio amico e collega dott. Enrico Storti, Direttore del reparto di Terapia intensiva ed Emergenza Urgenza a Milano, Italia. È anche precursore dell'ecografia per il punto di cura e fondatore della società scientifica WINFOCUS. Il suo contributo è stato fondamentale nella promozione dell'ecografia polmonare, oltre a tante altre applicazioni per l'ecografia per il punto di cura. Dopo questa premessa non possiamo fare altro che ringraziarti, Enrico. Ci parlerai dal reparto di terapia intensiva. Grazie per aver trovato un po' di tempo per noi. Ritengo molto importante ricevere queste informazioni cruciali. Potresti dire ai nostri ascoltatori qualcosa di più su di te, sul luogo in cui lavori e altre informazioni che ritieni opportune?

Dott. Storti:

Grazie per avermi invitato. Per me è un privilegio poter condividere la mia esperienza perché qui la situazione è davvero complicata. Sì, come hai già detto, sono un medico intensivista. Lavoro a Milano da 17 anni all'ospedale Niguarda, che è il centro traumatologico più grande del Nord Italia. Inoltre, lavoro anche al Centro Ustioni. Da quattro anni sono diventato responsabile del reparto di Anestesia e Terapia intensiva a Lodi, più o meno a 40 km di distanza da Milano. Sono responsabile della terapia intensiva generale dotata di sette posti letto. Come hai già detto, sono uno dei fondatori del World Interactive WINFOCUS, quindi comprenderete che l'ecografia è parte della mia vita. Non riuscirei a immaginare di lavorare in terapia intensiva senza una sonda ecografica in mano. E questo è anche un altro lato della mia carriera e parte della mia esperienza.

Dott. Mandavia:

Abbiamo appreso dai media quello che sta succedendo in Italia. Puoi raccontarci, in base alla tua esperienza diretta, le attuali condizioni in Italia e soprattutto negli ospedali?

Dott. Storti:

Come hai detto poco fa, il reparto di terapia intensiva dell'ospedale in cui lavoro è stato al centro dell'attenzione per questa epidemia da coronavirus. Questa situazione ha iniziato a svilupparsi nelle ultime tre settimane. Ho visto cose che avrei ritenuto del tutto incredibili prima di allora. Ci siamo ritrovati in una maxiemergenza. Mi sembra la definizione più adatta perché abbiamo dovuto affrontare immediatamente un numero spropositato di pazienti. Il nostro pronto soccorso ha ricevuto in media 150, a volte 200 pazienti nell'arco di 24 ore. Abbiamo ricevuto 150 codici rossi e codici gialli: un'ondata di pazienti con disturbi respiratori gravi, simili a quelli da ARDS. Non c'erano codici verdi o bianchi, intendo dire che i codici minori erano spariti del tutto.

Quindi abbiamo dovuto affrontare contemporaneamente un numero elevatissimo di pazienti che venivano dal pronto soccorso o che erano stati inviati qui nello stesso momento. Gran parte di questi pazienti mostravano gravi disturbi respiratori e avevano bisogno di ossigeno. È stata una grande sfida per il pronto soccorso e per l'intero ospedale. Abbiamo capito subito che non saremmo stati in grado di gestire una situazione del genere perché c'era un enorme divario tra risorse e numero di pazienti e la loro gravità, lo standard di cura di cui queste persone avevano bisogno per migliorare le loro condizioni.

Quindi siamo stati costretti a stravolgere le nostre regole ospedaliere e riorganizzare il personale medico: chi lavora nel pronto soccorso è passato attraverso il reparto di terapia subintensiva per raggiungere quello di terapia intensiva. Inoltre, siamo stati obbligati ad agire in questo modo senza avere la possibilità di trasportare questi pazienti al di fuori del nostro ospedale perché tutti gli ospedali della nostra zona sono stati completamente travolti dallo stesso numero di pazienti o persino più alto del nostro. Ecco perché gestiamo la situazione come una maxiemergenza.

Dott. Mandavia:

Quindi sembra che, per quanto riguarda il numero dei tuoi pazienti, c'era un gruppo sproporzionato in condizioni critiche. Ossia la maggior parte dei pazienti doveva essere ricoverata. Puoi dirmi qualcosa di più su quel gruppo? Ad esempio la fascia di età?

Dott. Storti:

Sì, all'inizio la maggior parte di questi pazienti era formata da anziani di 75, 80, 85 anni. E la mortalità in questa fascia di età è davvero molto alta. Mostravano davvero segni di ARDS (Sindrome da distress respiratorio acuto) con grave riduzione del rapporto BO2/FiO2 e avevano bisogno ovviamente di ventilazione, strategie di pronazione e supinazione, monossido di azoto e così via. Ma la mortalità era troppo alta. Ora, dopo 10-15 giorni, vediamo che l'età media dei nostri pazienti si è leggermente abbassata. Assistiamo pazienti con ARDS di 40, 45, 50 anni. Ed è un altro problema perché, come sapete, trattare pazienti affetti da ARDS in terapia intensiva richiede una lunga degenza.

Quindi il problema non è solo creare e ampliare la capacità della terapia intensiva ma anche considerare che i pazienti resteranno ricoverati a lungo indipendentemente dal numero di nuovi posti letto che si riesce a creare. Sfortunatamente, questo virus ha una capacità infettiva altissima. Quindi c'è sempre un grande numero di pazienti distribuiti all'interno dell'ospedale, nel pronto soccorso, in altri piani e in altri reparti. Noi siamo completamente dedicati a pazienti positivi al coronavirus. È davvero difficile immaginare in che modo gestire una quantità così vasta di pazienti che hanno bisogno di terapia intensiva.

Dott. Mandavia:

A proposito di questo, come siete riusciti ad ampliare e potenziare l'attività della terapia intensiva? Avevate scorte sufficienti di ventilatori, monitor e altro materiale necessario?

Dott. Storti:

Inizialmente avevamo pochi ventilatori, ma l'assessore al Welfare della regione Lombardia è riuscito a procurare e centralizzare un gran numero di ventilatori. Quindi, alla fine siamo riusciti a ottenerne molti. Ma inizialmente, posso giurare che siamo stati costretti a utilizzare ogni ventilatore presente in ospedale. Abbiamo utilizzato i ventilatori della sala operatoria e portato là i pazienti per consentire loro di ricevere una ventilazione adeguata in un ambiente simile a quello della terapia intensiva. I primi momenti sono stati davvero difficilissimi. Ora la situazione è un po' più stabile. Intendo dire che abbiamo 24 posti letto in terapia intensiva e 26 ventilatori. Quindi abbiamo la possibilità di gestire questa situazione. Inoltre, le pompe per siringhe e altri strumenti per terapia intensiva erano del tutto insufficienti perché avevamo strumenti e ventilatori per soli sette posti letto.

Se lo ritieni importante, possiamo parlare anche del modo in cui abbiamo riorganizzato l'ospedale. Per affrontare questa situazione non sono stati modificati solo il pronto soccorso e il reparto di terapia intensiva.

Dott. Mandavia:

Certo, raccontaci pure.

Dott. Storti:

Posso dirvi che questa riorganizzazione si è rivelata davvero un'arma vincente nell'epidemia perché abbiamo capito subito che si trattava di scenari assolutamente critici. Avevamo così tanti pazienti da trattare contemporaneamente che non potevamo farcela utilizzando il gold standard. Per gold standard intendo che tutti gli intensivisti sanno perfettamente come gestire e trattare un paziente affetto da ARDS.

Il problema è ritrovarsi con 15 pazienti affetti da ARDS contemporaneamente: il team si riduce in termini di personale in grado di fare i turni. Non puoi usare gli stessi strumenti, non puoi fare riferimento alle stesse linee guida. È stato subito chiaro che dovevamo innanzitutto reinventare il nostro metodo di approccio per questi pazienti, senza dimenticare il modo in cui l'ospedale avrebbe potuto assisterci in questo frangente.

Il giorno uno eravamo completamente travolti e attoniti di fronte a quello che stava succedendo. Abbiamo subito provato a reagire e ad adottare un approccio diverso. La nostra esperienza con WINFOCUS si è rivelata molto importante. Infatti, in WINFOCUS eravamo abituati ad affrontare scenari critici. L'ecografia fa un ottimo lavoro in Paesi in cui il sistema sanitario è piuttosto scarso e il divario tra risorse e numero di pazienti è sempre molto alto. La nostra esperienza in questi Paesi si è rivelata importante. Stiamo usando più o meno gli stessi strumenti.

Ad esempio, evitando di fare riferimento al gold standard per ogni paziente ARDS per una TAC. I pazienti erano davvero troppi per seguire le linee guida sulle TAC. Al contrario, abbiamo scelto subito come trattare questi pazienti, che avevano tutti gli stessi sintomi: grave distress respiratorio, rapporto BO2/FiO2 molto basso e febbre e sintomi influenzali da alcuni giorni. La diagnosi non era tanto complessa. Il vero problema era effettuare il triage per queste persone fin dai primi istanti con qualcosa che fosse molto rapido, semplice ed efficace da eseguire, utilizzando un test direttamente al punto di cura. Altrimenti non ce l'avremmo fatta. Quindi abbiamo gestito questi pazienti solo con analisi dei gas ematici, radiografie toraciche e valutazioni ecografiche. E, ovviamente, la loro anamnesi. Questi sono stati i nostri capisaldi per arrivare alla diagnosi finale.

Decidere quando è necessario distribuire le tue risorse nella maniera adeguata è diventato di fondamentale importanza: dove inviare il paziente, chi potrebbe restare in pronto soccorso per 24 o 48 ore, chi deve essere intubato immediatamente e i pazienti da inviare all'unità di terapia subintensiva. Chiaramente abbiamo reingaggiato personale e ridefinito le corsie del nostro ospedale. Infatti, abbiamo creato da zero un'unità di terapia subintensiva con 18 posti letto. Abbiamo eliminato le corsie di neurologia e spostato i pazienti ventilati da trattare con uno staff multidisciplinare: pneumologi, intensivisti e chiunque avesse la possibilità di intubare o controllare e impostare un ventilatore. In questo modo, abbiamo ampliato la nostra capacità in terapia intensiva.

Anche questo punto è molto importante, perché quando il coronavirus infetta le persone si crea una logica più o meno di questo tipo... un paziente in terapia intensiva, circa 5-10 pazienti in terapia subintensiva e, quindi, si hanno 10-20 pazienti che hanno solo bisogno di ossigeno. Per questi numeri di pazienti sono importanti anche le prese per l'ossigeno. La quantità totale di fornitura di ossigeno nel nostro ospedale è quintuplicata. Abbiamo dovuto chiedere all'azienda che ci procura l'ossigeno di riempire la nostra riserva di ossigeno più di una volta al giorno. Dico questo solo per darvi un'idea della dipendenza contemporanea dall'ossigeno per tanti pazienti.

Dott. Mandavia:

Caspita. Oltre all'ossigeno, avete limiti in altre aree? Che cos'altro dovrebbero prevedere i medici?

Dott. Storti:

Il nostro reparto di terapia intensiva è stato il primo a eseguire la prima diagnosi di coronavirus, quello che chiamiamo il paziente uno. Ovviamente, sappiamo con certezza che non è realmente il paziente uno e forse il virus stava già circolando in Italia o ovunque, sicuramente almeno 15 giorni prima. Non sono un epidemiologo e non rientra fra le mie competenze, ma ora abbiamo dati sufficienti che ce lo confermano. Ed è importante perché, fin dal giorno della prima diagnosi, abbiamo ricevuto un numero di pazienti per i quali abbiamo dovuto utilizzare 15 litri di ossigeno al minuto. Quando hai 40 pazienti e devi erogare questa quantità di ossigeno ogni minuto sai che le scorte nelle tubazioni non sono sufficienti. Siamo stati costretti a ripristinare le varie prese di ossigeno all'interno dell'ospedale e a potenziare le nostre tubazioni per non rischiare di avere interruzioni nel nostro impianto di ossigeno con conseguenze che potete facilmente immaginare.

Il mio messaggio è: se siete nel bel mezzo di un'epidemia o sapete che il virus si sta diffondendo in maniera attiva, dovete essere pronti a riorganizzare il vostro ospedale e utilizzare tecniche che seguano il ritmo che questo virus ha imposto all'ospedale. Non cercate di affrontare la situazione con i metodi standard a cui siete abituati, ossia iniziando con una TAC per ogni paziente, un ricovero immediato in terapia intensiva, strategie di pronazione e supinazione. Non è possibile farvi fronte in questo modo perché non si hanno a disposizione abbastanza infermieri per eseguire la supinazione in 18 pazienti contemporaneamente. Si tratta di una specie di triage differente.

Lasciatemi aggiungere che questo tipo di triage, assolutamente non comune in Italia e nei Paesi industrializzati, non è semplice da eseguire. E nel mio team non è stato facile convincere le persone che ci trovavamo nello scenario peggiore possibile e l'unica soluzione era cambiare completamente il nostro modo di trattare i pazienti, nonché di ridistribuire e reinventare il nostro personale. Ora disponiamo di team che non erano presenti fino a poche settimane fa. Questo perché abbiamo diversi pazienti in diverse aree del nostro ospedale con esigenze differenti e con un divario tra queste esigenze e la nostra capacità di soddisfarle.

Dott. Mandavia:

Bene, passiamo a un altro argomento ma sempre attinente a quanto detto. È chiaro che i medici, gli infermieri, i terapisti specializzati in riabilitazione respiratoria e tanti altri lavoratori stanno facendo uno sforzo enorme. In che modo proteggete il personale? Ci sono state infezioni tra i membri dello staff?

Dott. Storti:

Sì, è una questione di importanza critica. È necessario proteggere il team, proprio perché si tratta del tuo personale. Ma anche perché quando sei di fronte a un'epidemia devi proteggere il personale per evitare di avere carenze nel team se dovessero infettarsi [for coronavirus].

Fortunatamente, abbiamo una quantità sufficiente di DPI (dispositivi di protezione individuale). Abbiamo subito fatto una riunione con il personale sulla modalità di vestizione e sulle strategie di protezione per tutto il team. Abbiamo fatto esattamente questo e nonostante tutto abbiamo medici e infermieri risultati positivi al COVID [who tested positive for COVID-19]. Tuttavia, ritengo che la maggior parte dei medici e degli infermieri si sia infettata quando il nostro paziente uno non era ancora stato identificato.

Come sapete, in Italia stiamo adottando misure di distanziamento sociale, molto importanti ma che hanno avuto un profondo impatto sul nostro modo di vivere e sulla situazione economica del Paese. Purtroppo questi tipi di misure restrittive sono l'unica soluzione che abbiamo per evitare la diffusione del virus. In questo modo riusciamo a proteggerci. Abbiamo abbastanza DPI e, in linea di principio, siamo riusciti a farlo.

Dott. Mandavia:

Grazie. So che ora molti dei nostri ascoltatori saranno curiosi di sapere che cosa vedi sulle tue ecografie polmonari. Qualcosa di particolare o esclusivo del COVID-19?

Dott. Storti:

Partiamo da qui. Il nostro ospedale ha un'elevata competenza in ambito ecografico. Questo perché abbiamo fatto un lavoro di formazione del personale piuttosto lungo e ampio negli ultimi dieci anni. WINFOCUS ha fatto un lavoro straordinario qui a Lodi. Ora ogni singola area di questo ospedale dispone di un sistema ecografico, talvolta più di uno, e tutti i medici (pediatri, neurologi, chirurghi, intensivisti, chiunque lavori qui) è in grado di gestire una sonda ed eseguire un'ecografia per il punto di cura.

Un'ecografia per il punto di cura significa portare la sonda nelle mani di un medico e cercare di migliorare le valutazioni e monitorare i pazienti. Ogni medico mette a disposizione la sua esperienza per decidere ciò che è importante per i nostri pazienti. Questa è la base da cui siamo partiti. Poiché eravamo sicuri dell'ecografia per il punto di cura e i vari team erano del tutto convinti che si trattasse di uno strumento realmente efficace, abbiamo deciso di utilizzare l'ecografia fin dall'inizio, nel triage, per valutare il coinvolgimento polmonare nel coronavirus e decidere dove trasferire il paziente, oltre che per trattare le comorbilità.

Perché a volte ci siamo trovati di fronte a ragazzi che presentavano solo sintomi di ARDS e solo un coinvolgimento polmonare: da polmonite a polmonite bilaterale, da polmonite a ARDS. A volte ci occupiamo di anziani con altre patologie e comorbilità. Quindi, l'ecografia è molto utile per valutare meglio il paziente che arriva in pronto soccorso.

Come ho già detto in precedenza, in alcuni casi questi sono in situazioni drammatiche. Sai che l'ecografia è a disposizione anche in situazioni critiche come questa. Questo è il messaggio di WINFOCUS sull'uso dell'ecografia, un'attenzione naturale all'ecografia in situazioni critiche. Una situazione viene definita "critica" proprio perché il paziente sta molto male o perché abbiamo un paziente in gravi condizioni anche in situazioni difficili come quella che stiamo vivendo.

Proprio perché abbiamo tanti pazienti in queste condizioni, esiste questo enorme divario tra risorse e numero di pazienti. La possibilità di eseguire ecografie è chiaramente la risposta. Inoltre, abbiamo bisogno di confrontare ciò che abbiamo fatto in questo ospedale perché in questa zona, molti altri ospedali travolti da questo tsunami, ossia un'ondata di pazienti, sono collassati proprio perché hanno inviato i pazienti a eseguire TAC, attendere i risultati della TAC e che il macchinario fosse disponibile per l'esame successivo. Tutto questo ha rallentano molto i pronto soccorso che hanno dovuto affrontare questa grande quantità di pazienti. Così non funziona per niente.

Nella nostra esperienza, abbiamo posto l'ecografia al centro del processo decisionale ed è stato molto, molto efficace. Ripeto, per noi si trattava di un'analisi dei gas ematici, di radiografie toraciche. La radiografia toracica è fondamentale quando il torace risultato molto bianco: è un chiaro segno di positività [for COVID-19]. Quando la radiografia toracica sembra essere negativa, l'ecografia ha un'ampia capacità di distinguere meglio se è presente un coinvolgimento polmonare, di quale entità e di gestire in modo perfetto tale interessamento, ad esempio con l'approccio clinico.

Ad esempio, per decidere se evitare di trasferire il paziente in terapia subintensiva o intensiva, perché non sta così male, utilizziamo anche il test delle funzionalità. In questo test mettiamo insieme analisi dei gas ematici, radiografia toracica ed ecografia polmonare. Il test funzionale è stata un'ottima soluzione per decidere quale paziente avremmo potuto dimettere. Ma qui entra in gioco un altro problema. Se non è chiaro quale paziente dimettere, quando dimetterlo e se il paziente che si sta per dimettere sta andando nel luogo giusto per interrompere la diffusione del virus, diventa problematico. L'ecografia si è rivelata davvero molto efficace nel prendere queste decisioni.

Dott. Mandavia:

Quello che hai spiegato è davvero utile, Enrico. Hai altre considerazioni da fare o altri consigli per i medici che ci ascoltano?

Dott. Storti:

La risposta vera è essere flessibili e immaginare di avere a che fare con qualcosa a cui non si è abituati, fino al giorno in cui ci si ritrova davanti a questo tipo di paziente. La cosa incredibile del coronavirus è la sua capacità di diffusione e di creare sindromi ARDS molto gravi in più pazienti contemporaneamente. Ed è incredibile che, ad esempio, ora ho 24 posti letto in terapia intensiva ma so che in terapia subintensiva troverò sicuramente un'altra decina di pazienti da intubare immediatamente.

Anche in questo caso è importante gestire i tempi perché c'è un divario tra posti letto in terapia intensiva, ventilatori, infermieri, medici e il numero di pazienti. Il tuo compito è farli sopravvivere finché le tue risorse sono in grado di fornire loro la possibilità di accedere in terapia intensiva. Indipendentemente dagli strumenti che possiedi. Noi, ad esempio, facciamo un uso esteso di CPAP e ventilazione non invasiva. Anche se il rapporto BO2/FiO2 è piuttosto basso e anche se sei consapevole che questo non è sicuramente il metodo più corretto le situazioni in condizioni normali Quando si è in guerra hai il dovere di tenere in vita il paziente per poter creare il percorso giusto. Intendo dire: trattare chi è in condizioni peggiori e cercare di liberare posti in terapia intensiva, quindi dedicarsi a chi è in attesa in pronto soccorso o in terapia subintensiva.

Dovete pensare e immaginare il vostro metodo di gestione del paziente, la vostra prassi quotidiana, dovete reinventare quest'ultima e utilizzare strumenti a cui non siete abituati. Altrimenti, se si resta rigidi nel seguire i propri protocolli, si fallisce. Il mio messaggio è questo. Bisogna essere flessibili, bisogna conoscere perfettamente il proprio ospedale.

Un'altra questione importante è parlare con gli amministratori, con i dirigenti. Perché bisogna chiedere loro strutture, la fornitura di materiale e restare sempre in contatto con loro. Non puoi gestire questi problemi clinici. È necessario parlare con gli amministratori, portarli sul posto e dire: "Vedete qual è il problema?".

Ho portato il Direttore dell'ospedale in pronto soccorso e gli ho detto: "Questa è la situazione attuale. Dobbiamo partire da qui e affrontarla. E dobbiamo evitare di essere completamente travolti, quindi ho bisogno di queste cose. Non sto chiedendo qualcosa che ora non è importante. Sto chiedendo solo quello che è vitale per i miei pazienti e che permette al nostro ospedale di sopravvivere con i nostri pazienti". Hanno capito.

Vorrei aggiungere un'altra cosa. Per l'Italia è importante. L'Italia ha tanti problemi, ma qui l'assistenza sanitaria è un diritto, non un servizio, e abbiamo fatto un lavoro straordinario per fornire a tutti una cura, indipendentemente dal supporto finanziario. Stiamo lottando contro qualcosa che va davvero al di là della norma. Ma posso confermare che il governo e il sistema sanitario della nostra regione hanno fatto un lavoro eccezionale nella fornitura di materiale e di assistenza davvero concreta, anche con sostegno finanziario per qualsiasi cosa.

 

Dott. Mandavia:

Bene, grazie. Queste informazioni sono davvero preziose. Si capisce perfettamente che hai fatto un lavoro incredibile in una situazione estenuante. Penso che nella storia della medicina moderna, nessuno di noi abbia mai affrontando qualcosa del genere. Grazie per averci dedicato il tuo tempo prezioso. So che sei di turno in ospedale. Grazie da parte di tutti noi di Fujifilm Sonosite. Ancora una volta, ci hai dato informazioni molto valide. Penso che i nostri ascoltatori attingeranno alle tue perle di saggezza che li aiuteranno a salvare altre vite. Grazie ancora, Enrico.

 

Dott. Storti:

Grazie a te, Diku, e grazie mille per il supporto. Come hai giustamente detto, sì, penso sia molto importante che i nostri colleghi, in qualunque parte del mondo si trovino, sappiano esattamente che cosa potrebbe succedere e come prepararsi per tempo. Purtroppo noi siamo stati i primi e abbiamo dovuto reinventare tutto senza fermare l'ospedale. Ci siamo riusciti ma non è semplice. Quindi, chiunque sia indietro di una settimana, sa che ha questo tempo a disposizione per pensare e prevedere quali saranno le esigenze da soddisfare. Si tratta di un tempo molto prezioso. E ritengo che tutto ciò che possiamo fare per condividere le nostre conoscenze o, semplicemente, quello che è successo a noi, sia sempre utile. Grazie mille per il tuo supporto e per il tuo invito.

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