Tratamento da dor guiado por ultrassom: bloqueios interescalênicos

Os bloqueios nervosos ganharam aceitação generalizada como ferramentas para maximizar o controlo da dor perioperatória e crónica, minimizando o consumo de opiáceos. Os bloqueios interescalênicos guiados por ultrassom apresentam inúmeros benefícios e oportunidades para otimizar os cuidados em pacientes submetidos a cirurgias de ombro, braço ou cotovelo. Continue lendo para obter uma visão geral dos bloqueios de nervos e saber como a orientação por ultrassom pode aumentar muito os benefícios dos bloqueios interescalênicos e outros procedimentos perioperatórios.

Bloqueios nervosos: um pilar fundamental nos protocolos de anestesia sem opiáceos

O cenário - A pior crise de droga da história americana

Os opiáceos naturais têm sido parte integrante das estratégias de tratamento da dor desde há milénios.¹embora tenham sido originalmente introduzidos na anestesiologia cirúrgica como um agente adjuvante e sinérgico dos anestésicos voláteis no século XIX^2,3a utilização de opiáceos sintéticos em doses elevadas durante a cirurgia não foi totalmente adoptada até à década de 1960.⁴ O final da década de 1990 trouxe um aumento acentuado das prescrições de opiáceos para o controlo da dor perioperatória, seguido da sua aceitação e utilização generalizadas para o tratamento da dor crónica.⁵

Este afluxo de opiáceos prescritos, que continua a aumentar substancialmente todos os anos,⁶ conduziu a uma vaga de dependência⁷ e a um aumento paralelo e constante das mortes por overdose.⁸ Apesar da controvérsia de longa data sobre o risco e a eficácia a longo prazo,⁹ os estudos demonstraram definitivamente que os medicamentos opiáceos podem conduzir à dependência numa questão de dias,¹⁰ e que ~25% dos doentes que recebem terapia opiácea a longo prazo se tornam dependentes^{.11 12 13} Desde 1999, mais de meio milhão de pessoas morreram de overdose de medicamentos envolvendo opiáceos prescritos e ilícitos.⁸ Com as mortes por overdose relacionadas com opiáceos a atingirem máximos históricos,¹⁴ a epidemia nacional de dependência de opiáceos foi declarada uma emergência nacional em 2017.¹⁵

Para muitos doentes com perturbações relacionadas com o consumo de opiáceos, o período perioperatório representa a exposição inicial e uma fonte importante de opiáceos prescritos não utilizados.¹⁶ As abordagens modernas procuram, por isso, reduzir o consumo de opiáceos em favor de protocolos multimodais de gestão da dor.¹⁷ Os bloqueios nervosos surgiram como uma opção atractiva nas estratégias de analgesia poupadora de opiáceos. À medida que os avanços tecnológicos melhoram a sua precisão, eficácia e segurança, a utilização de bloqueios nervosos continua a expandir-se, oferecendo um controlo superior da dor em vários procedimentos cirúrgicos e de gestão da dor^{.18 19}

O que é um bloqueio do nervo?

Os bloqueios de nervos, ou bloqueios neurais, interrompem deliberadamente a transmissão de sinais que viajam ao longo de um nervo específico ou de um grupo de nervos para reduzir temporariamente ou eliminar a dor em partes específicas do corpo durante e após a cirurgia (por exemplo, anestesia de procedimento e analgesia perioperatória), bem como para o tratamento da dor crónica a longo prazo.²⁰ Estes procedimentos oferecem um alívio imediato da dor que pode ser temporário (horas) ou duradouro (meses), dependendo da medicação e da técnica utilizada.

Que tipos de bloqueios nervosos existem?

Os bloqueios nervosos podem consistir em bloqueios simpáticos,²¹ em que os agentes anestésicos são injectados num nervo ou na sua proximidade para bloquear a dor; ou em neuroablação,²² que envolve a destruição orientada de um nervo ou plexo nervoso através de métodos químicos, térmicos ou cirúrgicos.

Dependendo do seu objetivo, os bloqueios nervosos são agrupados em 3 categorias principais:²³

• Terapêutico: utilizado para tratar a dor crónica e várias condições ou lesões que envolvam nervos danificados, inflamados ou irritados.
• Diagnóstico: utilizado para identificar a origem da dor.
• Prognóstico: utilizado para determinar se uma solução permanente, como a cirurgia, seria uma estratégia bem sucedida de controlo da dor.

Bloqueios interescalénicos: desafios e oportunidades

Os bloqueios de nervos periféricos são atualmente um componente comum da analgesia multimodal para procedimentos cirúrgicos das extremidades superiores²⁴ e inferiores²⁵. Bloqueios interescalênicos²⁶ têm como alvo o plexo braquial, uma rede de nervos que inervam o ombro e o membro superior, para fornecer anestesia cirúrgica densa e/ou analgesia perioperatória para procedimentos na clavícula distal, no ombro e no úmero proximal.

A orientação por ultrassom de bloqueios interescalênicos leva a melhores resultados para os pacientes

As imagens de ultrassom são cada vez mais utilizadas para guiar bloqueios de nervos periféricos e apresentam inúmeras vantagens em comparação com outras abordagens tradicionais. O ultrassom é uma modalidade de imagem segura, portátil e de fácil acesso que não apresenta risco de radiação ionizante. Permite a visualização em tempo real das estruturas neurais e circundantes, do avanço da agulha e da disseminação do anestésico local para maximizar o sucesso, reduzir o tempo de execução e minimizar as complicações²⁷

Os bloqueios interescalénicos são normalmente realizados em condições estéreis na suite pré-operatória ou na unidade de cuidados pós-anestésicos com o doente ligeiramente sedado. A orientação por ultra-sons é utilizada para identificar corretamente as raízes do plexo braquial no interior do sulco interescalénico, ajudando a orientar a colocação da agulha e a evitar espaços intravasculares. Pode também ser utilizado um estimulador de nervos como complemento para confirmar a colocação, provocando contracções musculares no músculo adequado quando o nervo correspondente é estimulado. Uma vez confirmada a posição da agulha, é administrado um volume de anestésico local e a agulha é retirada. O doente pode esperar alívio da dor e sensação de peso no membro durante o período de ação do anestésico local, normalmente 4-24 horas.

Benefícios da orientação por ultrassom em bloqueios interescalênicos:

• Tempo de início mais rápido e duração mais longa, produz anestesia cirúrgica de forma mais fiável para o mesmo volume de anestesia local em comparação com a estimulação nervosa²⁸
• Pode diminuir a incidência de paresia hemidiafragmática²⁹
• São necessários menores volumes de anestésico local para um bloqueio eficaz³⁰
• Pode reduzir o risco de lesões nervosas³¹
• A inibição do impulso nociceptivo pode diminuir a ocorrência de espasmos musculares após a mobilização no pós-operatório, o que pode contribuir para uma melhor recuperação funcional³²

Quais são as suas limitações e riscos?

Independentemente da técnica ou do local do bloqueio, os riscos do bloqueio do nervo incluem punção vascular e hemorragia, lesão do nervo e toxicidade sistémica do anestésico local.

Os bloqueios interescalénicos são geralmente seguros. As complicações mais comuns incluem:

• Hemorragia ou infeção no local
• Bloqueio do nervo laríngeo recorrente
• Reação alérgica
• Síndrome de Horner - uma doença rara que provoca uma perturbação das vias nervosas do cérebro para a face e os olhos
• XXXHematomaXXX

Outras complicações raras mas graves incluem:

• Danos cerebrais permanentes
• Bradicardia (batimento cardíaco lento)
• Pneumotórax (colapso do pulmão)
• Hipotensão grave (tensão arterial baixa)
• Punção da artéria cartoide

A capacidade de seguir a ponta da agulha, avaliar a disseminação do anestésico local e manter uma aproximação cautelosa às raízes nervosas e às estruturas vasculares, proporcionada pela orientação por ultra-sons, é fundamental para reduzir o risco de complicações descritas acima, como a lesão nervosa ou a toxicidade do anestésico local.

Recursos adicionais

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