Em um artigo de julho de 2019 publicado no HealthManagement.org, o Dr. François Louw M.D., professor assistente clínico do Centro de Dor e Pesquisa Bill Nelems da Universidade da Colúmbia Britânica, Okanagan, descreveu uma extensa lista de estratégias para reduzir o uso de opióides em clínicas de dor crônica. O Dr. Louw defende as terapias de injeção guiadas por ultra-sons, que, segundo ele, são uma alternativa mais segura e eficaz aos opiáceos para a dor crónica. Descreve estudos recentes e histórias de casos do seu trabalho no Centro Bill Nelems, onde colaborou com nove médicos que registaram mais de 11.000 doentes.
Num estudo de setembro de 2018, o Dr. Louw realizou uma análise retrospetiva de todos os novos pacientes que tinha visto por dor crónica nos últimos 12 meses. Dos 259 doentes que preencheram os critérios do estudo, 50 consumiam opiáceos há muito tempo. Entre esses 50 pacientes, ele documentou uma redução de 40% no uso de narcóticos depois de receberem procedimentos guiados por ultrassom em sua clínica. A grande maioria dos doentes declarou ter obtido um grande alívio da dor e uma melhor funcionalidade com as terapias guiadas por ultra-sons, em comparação com as terapias com opiáceos.
Após cinco anos de tratamento de doentes com procedimentos guiados por ultra-sons, o Dr. Louw relata que os seus doentes não tiveram quaisquer complicações significativas para além de dor transitória, inflamação no local da injeção e um caso de infeção da articulação, que foi tratada com antibióticos. A maioria dos seus pacientes diz-se "satisfeita" e "muito satisfeita" com os seus tratamentos de controlo da dor.
Estratégias de controlo da dor
O Dr. Louw enumerou seis procedimentos guiados por ultra-sons que considerou eficazes na gestão da dor crónica.
- Proloterapia com dextrose: um tratamento regenerativo à base de injecções para a dor nas articulações musculares. A dextrose hipertónica é a solução de proloterapia mais utilizada, com provas que apoiam a sua utilização na tendinopatia da coifa dos rotadores, na epicondilose lateral, na fasciopatia plantar e na dor sacroilíaca não cirúrgica.
- Injecções de corticosteróides para dores articulares: Melhoria eficaz a curto prazo da dor e da funcionalidade em doentes com osteoartrite, artrite reumatoide, capsulite adesiva e doença da coifa dos rotadores.
- Bloqueio do nervo/hidrodissecção: Alivia a dor resultante de lesões nervosas ou aprisionamento, incluindo a síndrome do túnel cárpico, a síndrome do túnel do tarso (nevralgia tibial posterior), neuropatia cicatricial e síndromes de dor neuropática por compressão.
- Bloqueio do tronco simpático cervical (ou "bloqueio do gânglio estrelado"): alivia a dor neuropática mediada simpaticamente na extremidade superior.
- Injeção epidural: Proporciona um alívio da dor a curto prazo para a radiculopatia lombar, estenose espinal e coccidinia, e dor pélvica.
- Viscosuplementação (ácido hialurónico): alivia a dor da osteoartrite e de outras doenças das articulações e pode melhorar a funcionalidade do doente.
Evidência da eficácia das terapias guiadas por ultra-sons
Uma revisão da literatura dos Institutos Nacionais de Saúde (NIH) de 2018, intitulada "Evidências existentes sobre injecções guiadas por ultra-sons em medicina desportiva", mostrou que, na extremidade superior, as injecções nas articulações e nos tecidos moles guiadas por ultra-sons eram um tratamento mais eficaz do que as tradicionais injecções "de referência" na articulação glenoumeral, no espaço subacromial, na bainha do tendão do bicípite e nas articulações da mão e do pulso. A revisão também concluiu que as injecções guiadas por ultra-sons no joelho, tornozelo e pé eram eficazes.
Outro estudo dos NIH que estudou doentes com osteoartrite da anca mostrou como a viscosuplementação guiada por ultra-sons pode reduzir os custos dos cuidados de saúde. Depois de receberem uma injeção intra-articular da articulação da anca guiada por ultra-sons com ácido hialurónico, o consumo de medicamentos anti-inflamatórios não esteróides (AINE) pelos doentes diminuiu 61% durante 24 meses de acompanhamento. Os autores do estudo sugerem que isto pode levar a uma diminuição dos custos de saúde a longo prazo devido a menos complicações causadas pelos AINE.
Duas histórias de sucesso
O Dr. Louw salientou os benefícios rápidos das injecções guiadas por ultra-sons. Cita dois casos em que estas injecções se revelaram benéficas.
No primeiro caso, uma mulher de 67 anos sofria de osteoartrite de grau 4 no ombro direito. A utilização prolongada de opiáceos e o tratamento com fisioterapeutas não aliviaram as dores. Após um tratamento com viscosuplementação de ácido hialurónico (que incluía também 18 mg de corticosteroide triamcinolona), injetado com precisão na articulação glenoumeral sob orientação de ultra-sons, reduziu em 80% a utilização de medicamentos para a dor. A doente referiu melhorias dramáticas na sua amplitude de movimentos e o facto de conseguir dormir confortavelmente pela primeira vez em cinco anos.
No segundo caso, uma mulher de 57 anos referiu dor extrema na parte inferior da perna esquerda, que era secundária a lesões nervosas nos nervos tibial e peroneal superficial devido a uma trombose venosa profunda anterior. Apesar de anos de dores crónicas, estava determinada a evitar os opiáceos, temendo os riscos de dependência. O tratamento consistiu em bloqueio/hidrodissecção do nervo tibial esquerdo, realizado com 8ml de lidocaína a 0,1% em solução de dextrose a 5% (D5W), e bloqueio/hidrodissecção do nervo peroneal superficial do dorso do pé esquerdo, realizado com 3ml de lidocaína a 1% em D5W. Ambas as injecções foram realizadas com orientação POCUS. O doente começou também a tomar uma dose baixa de naltrexona, um medicamento que aumenta as endorfinas endógenas e inibe a ativação microglial, o que, por sua vez, suprime a ativação de NMDA no cérebro e diminui a dor. A mulher relatou um alívio imediato e duradouro após estas terapias, afirmando: "Tenho a minha vida de volta. A dor no meu pé não voltou, nem um bocadinho, e embora ainda tenha um pouco de dor na barriga da perna, é algo com que consigo viver"
Mais pormenores sobre as conclusões do Dr. François Louw e a lista completa das referências citadas podem ser consultados no artigo original.