Vanaf de frontlinie in New York: een gesprek met dr. Mangala Narasimhan

March 27, 2020

Dr. Mangala Narasimhan is longarts en kritiekezorgspecialist in het Long Island Jewish Medical Center op Long Island in New York. Dr. Narasimhan sprak met dr. Diku Mandavia, Chief Medical Officer van Fujifilm Sonosite, over de gevolgen van de COVID-19-pandemie op dit ziekenhuis in het centrum van de uitbraak in New York. U kunt het gesprek terugluisteren op de hulppagina van Sonosite over COVID-19. 

Dr. Mandavia:
Het is vandaag 26 maart 2020 en helaas hebben we een nieuwe mijlpaal bereikt in de COVID-19-uitbraak. We hebben op dit moment meer dan 82.000 gevallen in de Verenigde Staten en dat is meer dan waar ook ter wereld. En het epicentrum van de uitbraak is de regio New York. En de regio New York ligt momenteel echt onder vuur. Vandaag praat ik met dr. Mangala Narasimhan. Zij is longarts en kritiekezorgspecialist in het North Shore Long Island Jewish Medical Center en bevindt zich letterlijk in het centrum van de uitbraak. Bedankt, Mangala, dat je hier vandaag bent.

Dr. Narasimhan:
Graag gedaan.

Dr. Mandavia:
Ik weet dat je het heel erg druk hebt. Ik heb je gezien in het artikel in de Wall Street Journal en ook op tv, dus ik weet dat het heel druk is in het ziekenhuis. Kun je ons een idee geven van de huidige omstandigheden in New York vanuit jouw gezichtspunt?

Dr. Narasimhan:
De realiteit is, dat we net binnen onze piekcapaciteit zitten. Normaal gesproken hebben we een IC met 18 bedden in elk van onze beide tertiare instellingen. Vandaag openen we onze vijfde IC met 18 bedden. Dus we gebruiken elke dag onze volledige IC-capaciteit. Er komende de hele dag door patiënten binnen die spoedeisende hulp nodig hebben en we nemen de hele dag door patiënten op in IC-bedden. Dus het loopt hier vol. Deze patiënten moeten lang aan de beademing en dus komen er steeds meer patiënten bij. Inmiddels hebben we moeite om het personeel en de artsen en de verplegers te vinden om deze IC-patiënten te verzorgen. 

We komen nu op het punt dat we artsen van andere subspecialismen vragen om ons te komen helpen op de IC. We hebben een pediatrisch IC-team, een chirurgisch IC-team, een cardiothoracaal IC-team, een team voor kritieke zorg, en die werken nu allemaal als mobiele COVID-IC's met in elk bed een ARDS-patiënt.

Dr. Mandavia:
Mijn god, dat is echt een afschuwelijke situatie. Hoe gaat het met de medewerkers?

Dr. Narasimhan:
Iedereen is gestrest en moe, en veel van onze collega's zijn ziek geworden. Iedereen maakt zich zorgen om zichzelf, hun gezinnen, om wat ze doormaken. Maar ze blijven allemaal kalm en helpen mee, komen naar hun werk en doen elke dag hun uiterste best om voor de patiënten te zorgen. Dus petje af voor iedereen, het is zo geweldig om al die mensen bij elkaar te zien komen en te doen wat er gedaan moet worden.

Dr. Mandavia: 
Hoe gaat het met jou? Ik weet dat je een gezin hebt.

Dr. Narasimhan:
Het gaat goed. Met mij gaat het goed. Iedereen begrijpt dat dit een pandemie is en dat die zich concentreert rond New York en Long Island en vooral Queens, en dat het een IC-pandemie is. Dus ze snappen en zien wat er gebeurt, en dat is treurig, maar het is niet anders.

Dr. Mandavia: 
Kun je me iets meer vertellen over de demografie van de patiënten die jullie binnenkrijgen? Vooral de ernstigere gevallen die opgenomen worden, al dan niet beademd.

Dr. Narasimhan:
Iedereen die op de IC belandt, wordt beademd. Ze komen niet eens op de IC terecht tenzij ze beademd moeten worden. Ze zijn heel erg ziek, ze hebben allemaal ARDS, de helft wordt momenteel beademd in buikligging. We zien een oververtegenwoordiging van mannen, minstens 60% is man. De gemiddelde leeftijd is zestig jaar. We hebben twintigers, dertigers en veertigers. Risicofactoren die wij zien, zijn onder andere hypertensie, sommige van de heel jonge patiënten hebben geen risicofactoren, en overgewicht lijkt ook iets vaker voor te komen in deze groep. Dat is wat we zien. De belangrijkste comorbiditeiten zijn hypertensie en diabetes, die zien we het meest. En verder natuurlijk oudere mensen, met meerdere comorbiditeiten en met wie het niet goed gaat aan de beademing, maar ook jongeren, twintigers, dertigers, zijn er soms ook slecht aan toe.

Dr. Mandavia: 
Dat is echt heel verrassend. Uiteraard zagen we in de eerste gegevens vooral veel oudere patiënten, maar we zien nu ook een trend naar een jongere groep.

Dr. Narasimhan:
Oh ja, we zien zeker ook veel jongere patiënten, dat is absoluut duidelijk. Ik weet niet waarom dat is, en ik weet niet waarom het hier anders is dan in Italië, misschien is het gewoon een jongere populatie die hier in Queens getroffen wordt, ik weet het niet.

Dr. Mandavia: 
De risicofactoren die je noemt zijn niet bemoedigend als je denkt aan de Amerikaanse populatie, want dat zou betekenen dat in veel delen van Amerika dezelfde risicofactoren gelden.

Dr. Narasimhan:
Ja, ik denk dat dit een heel ernstige waarschuwing is. De reden waarom ik dit doe, is dat ik hoop dat de rest van Amerika ziet wat er gebeurt en nu ook op slot gaat. Want je wilt echt niet dat dit gebeurt op plaatsen waar niet voldoende ziekenhuizen, medische benodigdheden en dergelijke zijn. Dit is dus een waarschuwing dat het virus gearriveerd is, dat het een groot en ernstig probleem is, en dat het lang duurt voordat patiënten genezen, als ze al genezen, dus daar kunnen we geen enkel risico mee nemen. Dit is echt heel ernstig.

Dr. Mandavia: 
Wat kun je me vertellen over beschikbare benodigdheden, zoals persoonlijke beschermingsmiddelen, bedden of beademingsapparaten?

Dr. Narasimhan:
Ik sta in nauw contact met mijn collega's in New York en de rest van het land vanwege echografie en echografietrainingen en dergelijke, dus ik heb een beeld van hoe we er voor staan. Wij hebben veel geluk vergeleken met instellingen om ons heen. We hebben dit weken van tevoren gepland, we hebben op tijd benodigdheden besteld. Ik werk voor een zorgsysteem dat een beetje vooruit kijkt, dus ik heb geluk. Maar ik weet dat mensen drie kilometer verderop het zwaar hebben, die hebben geen bedden, geen persoonlijke beschermingsmiddelen, geen piekcapaciteit, en hun patiënten lijden echt. Onze patiënten lijden natuurlijk ook, dat staat buiten kijf, maar bij ons zijn de persoonlijke beschermingsmiddelen nog niet op en we rantsoeneren wat we hebben om te voorkomen dat het zo ver komt. Dus we gebruiken een hele dag hetzelfde N95-masker en we zijn voorzichtig met onze jassen en dergelijke, maar we zijn nog niet op het punt dat ze opraken.

Dr. Mandavia: 
Maak je je zorgen dat er medewerkers uitvallen?

Dr. Narasimhan:
Grote zorgen. Er zijn al heel veel medewerkers uitgevallen, dus daar maak ik me zeker zorgen over. Het gaat goed met iedereen en ze herstellen allemaal, dus daar ben ik dankbaar voor. Maar dit is, denk ik, de gevaarlijkste periode en daarom wil ik deze waarschuwing geven. Vooral als je niet weet dat ze COVID hebben, en als je denkt dat het een COPD-patiënt is, of een patiënt met een pleurale effusie, of als je denkt dat het een patiënt is met normale dingen waar een IC-consult voor wordt gevraagd, of dat mensen naar je kantoor komen om te kijken... maar dat het eigenlijk het begin was van de COVID en je niet besefte dat het er was, je er niet tegen beschermd was, geen persoonlijke beschermingsmiddelen droeg. We hebben zo veel artsen op onze IC's die poliklinisch arts waren en zich niet realiseerden dat hun patiënten positief waren. 

Er zijn veel asymptomatische dragers, of ze zijn nu nog niet symptomatisch maar over drie dagen wel, en je ontvangt hen in je kantoor of je spreekt hen in het ziekenhuis voor een consult en je realiseert je niet wat ze hebben. Dus we hebben gynaecologen, endocrinologen en longartsen die patiënten spreken en zich niet realiseren dat die COVID hebben. Nu het zich over het hele land verspreidt, is de waarschuwing volgens mij dat je hier altijd aan moet denken en als het kan de juiste voorzorgsmaatregelen moet nemen.

Dr. Mandavia: 
Zie je het aantal gevallen nu stabiliseren of stijgt het nog steeds?

Dr. Narasimhan:
We hebben de top absoluut nog niet bereikt. Ons zorgsysteem omvat 23 ziekenhuizen in New York, Manhattan, Westchester en Long Island, dus een aardig aantal inderdaad. Ik houd in grote lijnen het overzicht over al die ziekenhuizen. Ik zie waar de hotspots zijn in onze ziekenhuizen en onze centrale regio, onze grote tertiaire instellingen, daar stijgt het niet meer in hetzelfde tempo, maar het aantal stijgt nog steeds. Dus de exponentiële groei neemt daar wat af, maar onze ziekenhuizen op Long Island zien op dit moment een enorme toename. Kleinere buurtziekenhuizen met dertig patiënten aan de beademing vanwege ARDS, je kunt je voorstellen wat dat betekent voor die ziekenhuizen. 

Dus het hangt echt af van de regio rond New York, daar zijn hotspots waar elke dag uitbraken plaatsvinden. Er is een stad die zijn optocht voor Saint Patrick's Day niet had afgelast, en daar neemt het aantal gevallen nu explosief toe. Dus sociale onthouding werkt echt en moet heel serieus genomen worden. Dus we zien de effecten van al die verschillende dingen in de verschillende districten die we hebben.

Dr. Mandavia: 
Wauw. Kun je me wat vertellen over de diagnostiek van deze patiënten? Ik weet natuurlijk dat je expert bent op het gebied van point-of-care-echografie, dus daar ben ik ook nieuwsgierig naar. Maar wat is in het algemeen de standaardwerkwijze, en wat voor soort behandelingen doe je en doe je ook experimenteel werk?

Dr. Narasimhan:
Wat betreft patiënten, ik behandel alleen degenen die heel erg ziek zijn en ARDS hebben, dus dat is maar ongeveer 20 procent van de patiënten die in het ziekenhuis worden opgenomen. De andere patiënten zie ik eigenlijk niet en ik weet niet honderd procent zeker wat voor behandeling die krijgen. Maar op de IC komen ze geïntubeerd binnen of worden ze geïntubeerd als ze bij ons binnenkomen. 

We hebben veel mensen die in buikligging worden beademd. We beademen met laag teugvolume, waarbij we de plateaudruk zo veel mogelijk onder de 34 proberen te houden en de PEEP te verhogen. Deze patiënten lijken veel PEEP nodig te hebben, zo'n 16 tot 20 centimeter PEEP, dus dat is ook interessant. Hun compliantie is helemaal niet slecht, dus het lijkt vooral een direct oxygenatieprobleem te zijn. 

Als ze hypoxemisch zijn, gebruiken we grote hoeveelheden zuurstof. Daar lijken ze in twee, drie of vier dagen van te herstellen en dan hebben ze minder zuurstof nodig. En een ander deel van de patiënten komt in een tweede fase waarin hun ferritine en CRP opeens verviervoudigen en ze een nieuwe fase ingaan. Ze lijken op dat moment een cytokinepiek te hebben en met degenen die een tweede keer zo'n cytokinepiek doormaken, gaat het niet goed. Zij krijgen hartproblemen, nierfalen en uiteindelijk falen van meerdere organen. Hun lever functioneerde ook slecht. En die subgroep van patiënten krijgen we niet beter. 

Van de patiënten die herstellen en nooit die tweede piek doormaken, hebben we er een aantal kunnen extuberen en met hen gaat het beter, maar het hangt er echt vanaf welke kant de patiënt vanaf dat punt op gaat. Maar inderdaad, bij sommige patiënten is er sprake van een tweede fase.

Dr. Mandavia: 
Ik las een kort onderzoeksrapport uit China waar 80 procent van de geïntubeerde, beademde patiënten op de IC overleed. Wat vind je van dat percentage? Komt dat overeen met wat jij ziet?

Dr. Narasimhan:
Ja, helaas wel. Dat lijkt overeen te komen met wat wij zien. Het is nog vroeg, we doen dit pas drie weken, dus ik hoop dat ik het verkeerd heb en dat er meer mensen herstellen dan ik denk. Maar we zien dat een groot deel, ergens tussen de 70 en 80 procent, het niet haalt. Dus we zitten wel op die lijn, ja.

Dr. Mandavia: 
Dat is echt een afschuwelijk sterftecijfer. Kun je me iets vertellen over jullie beeldvormingsprocedures, zowel echografie als CT? Wat doen jullie?

Dr. Narasimhan:
Dat was een belangrijk punt omdat we van alles over CT in China hadden gelezen, en het is niet praktisch, je magenement verandert niet als je een CT-scan doet. Bij dit soort aantallen creëert het veel extra werk. Het is bijna onmogelijk om al die patiënten te verplaatsen en ergens naartoe te brengen. 

Dit is een perfect voorbeeld waarom point-of-care-echografie zo nuttig is. Al deze patiënten hebben B-lijnen als ze bij ons binnenkomen, en er hoeft geen CT-scan gedaan te worden. Op dit moment ligt onze hele IC vol met COVID, alle vijf de IC's, dus voor de diagnostiek hoefden we het niet te doen. We weten dat deze patiënten COVID hebben, dat staat buiten kijf, maar we hebben het op verschillende manieren gebruikt. 

Er komen veel patiënten bij de spoedeisende hulp binnen die COVID hebben, vermoedelijk of positief, waar we op dat moment een beslissing over moeten nemen. Is hun saturatie goed, hebben ze een verhoogd risico en moeten ze in het ziekenhuis blijven of kunnen ze naar huis? En we gebruikten echografie in die situatie om te zeggen: hé, ze hebben B-lijnen, ze gaan de komende dagen verder achteruit. [Or] die personen hebben A-lijnen en zijn COVID-positief, met hen gaat het waarschijnlijk wel goed, ze kunnen naar huis, ons terugbellen, of terugkomen als ze zich niet goed voelen. Dus ja, we hebben het op die manier ingezet en dat was heel interessant.

Er was een rapport uit China en Italië. In Italië deden ze hetzelfde, meer van moeten ze [in the hospital] blijven, niet meteen om COVID vast te stellen. Want als je A-lijnen hebt, kun je volgens mij ook COVID hebben maar ben je nog niet symptomatisch. Dus ik denk niet dat het je helpt om het uit te sluiten, maar het vertelt je wel wie zieker is. Als ze eenmaal op de IC komen, zien we dat ze B-lijnen hebben. De mensen die in een cytokinestorm komen en die later achteruit gaan, ontwikkelen op dat moment plotseling consolidaties. 

Maar we houden het ook in de gaten omdat we bij deze patiënten niet veel bi-level of hoge flow gebruiken vanwege de kans op vernevelende secreties. We letten dus goed op als ze geëxtubeerd worden: ontwikkelen ze atelectase of niet, en dit gebeurt allemaal met echografie. We voeren elke dag echo's uit aan hun bed. We kijken ook met echografie naar myocarditis en de myopathiefase. Ze krijgen elke dag een hartonderzoek. 

En nogmaals, we werken snel, we gaan de kamer in, we doen een snelle longscan, een snelle hartscan en we gaan de kamer weer uit na een fysiek onderzoek. We kijken of hun LV-functie verandert of niet. Als de ferritine stijgt, is hun LV-functie de volgende dag slechter en daalt hun VTI. We zien hun hartminuutvolume voor onze ogen dalen, dus we weten dat die patiënt verslechtert, pressoren nodig gaat hebben, en we beginnen ons daarop voor te bereiden. Dus ja, point-of-care-echografie is extreem nuttig geweest. 

Deze patiënten zijn vaak erg thrombogeen en hypercoagulabel. We gebruik de echo dus ook door bij deze patiënten naar DVT-onderzoeken te kijken, naar PE's met hoge RV's, en om hun PEEP te titreren als ze op een PEEP van 18 zitten en hun RV hoog is. We zijn dat nu aan het verlagen omdat we weten... we zien die RV lager worden, en we gebruiken dit om de PEEP te titreren en beheren, en DVT's en PE's te behandelen, om hartminuutvolume te beheren en naar A- en B-lijnen te kijken. Dus op alle manieren waarop we het altijd al gebruiken, gebruiken we echografie nu exponentieel met deze patiënten omdat je ze nergens mee naartoe kunt nemen.

Dr. Mandavia: 
Dat is erg nuttig, veel goede adviezen. Hier wordt door veel artsen naar geluisterd, letterlijk over de hele wereld, maar het klinkt alsof point-of-care-echografie erg belangrijk is voor de COVID-19-patiënt.

Dr. Narasimhan:
Het is gewoon niet praktisch om ze door te verwijzen voor een CAT-scan, en bovendien verander je hiermee de behandeling niet echt.

Dr. Mandavia: 
Ik weet dat je het druk hebt en weer aan het werk moet, maar ik heb nog een paar vragen. Kun je lessen trekken uit de afgelopen drie weken?

Dr. Narasimhan:
Ja. Wees op het ergste voorbereid en sla zoveel mogelijk in. Zorg dat je hebt wat je nodig hebt, niet alleen beademingsapparatuur, niet alleen intubatiebuisjes. Ook medicijnen, fentanyl, propofol, paralytica. Dus bedenk wat je normaal gesproken doet voor een patiënt met ARDS en vermenigvuldig dat een aantal keer. Zorg dat je hebt wat je nodig hebt, want als het eenmaal bij jou in de buurt komt, is het niet meer te krijgen. Iedereen wil dan dezelfde dingen. Denk aan pieken, waar breng je die patiënten onder, cohortafdelingen voor COVID en niet-COVID, en afdelingen waar je patiënten naartoe stuurt van wie je vermoedt dat ze COVID hebben. Zorg dat je monitors hebt als je IC-patiënten naar niet-IC-ruimtes gaat verplaatsen, zodat die gebruiksklaar zijn, dat de monitors daar zijn. 

Als het eenmaal bij jou in de buurt is, dan gaat het snel en heb je geen tijd meer om al die dingen te plannen. Hoe meer je van tevoren kunt doen, je je kunt voorbereiden op de pieken, hoe beter. Dan verloopt alles een stuk beter als het eenmaal zo ver is.

Dr. Mandavia: 
Dat zijn nuttige instructies. Zoals we weten, verspreidt COVID-19 zich momenteel door heel Amerika, dus jouw ervaring in New York kan echt heel nuttig zijn voor andere artsen in het land. Dus bedankt daarvoor.

Dr. Narasimhan:
Graag gedaan.

Dr. Mandavia: 
Ik wil je hele team bedanken voor het werk dat jullie doen. Dus namens iedereen hier bij Fujifilm Sonosite wil ik zeggen dat we voor jullie klaarstaan.

Dr. Narasimhan:
Dat hebben jullie altijd al gedaan, dat stellen we erg op prijs.

Dr. Mandavia: 
Jullie werken in een oorlogssistuatie zoals we die in de moderne tijd nog niet hebben meegemaakt, dus bedankt voor alles wat jullie doen. En het allerbelangrijkste, pas goed op jezelf en blijf doen wat je doet. Bedankt.

Dr. Narasimhan:
Bedankt, jij ook.

Share