Gestion de la douleur guidée par échographie : Blocs interscaléniques

Les blocs nerveux sont largement reconnus comme des outils permettant de maximiser le contrôle de la douleur périopératoire et chronique tout en minimisant la consommation d'opioïdes. Les blocs interscalènes guidés par échographie présentent de nombreux avantages et possibilités d'optimisation des soins pour les patients subissant une chirurgie de l'épaule, du bras ou du coude. Lisez la suite pour avoir une vue d'ensemble des blocs nerveux et apprendre comment le guidage par échographie peut augmenter considérablement les avantages des blocs interscaléniques et d'autres procédures périopératoires.

Blocs nerveux : un pilier fondamental dans les protocoles d'anesthésie sans opioïdes

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Les opiacés naturels font partie intégrante des stratégies de traitement de la douleur depuis des millénaires.¹bien qu'ils aient été introduits à l'origine en anesthésiologie chirurgicale en tant que complément et agent synergique des anesthésiques volatiles au dix-neuvième siècle,^2,3l'utilisation d'opioïdes synthétiques à fortes doses pendant les interventions chirurgicales n'a été pleinement adoptée que dans les années 1960.⁴ La fin des années 1990 a été marquée par une forte augmentation des prescriptions d'opioïdes pour le contrôle de la douleur périopératoire, suivie d'une acceptation et d'une utilisation généralisées pour le traitement de la douleur chronique.⁵

Cet afflux d'opioïdes prescrits, qui continue d'augmenter considérablement chaque année,⁶ a entraîné une vague d'addiction⁷ et une augmentation parallèle et constante des décès par overdose.⁸ Malgré une controverse de longue date concernant les risques et l'efficacité à long terme,⁹ des études ont définitivement montré que les médicaments opioïdes peuvent entraîner une dépendance en quelques jours,¹⁰ et que ~25% des patients qui reçoivent un traitement opioïde à long terme deviennent dépendants^{.11 12 13} Depuis 1999, plus d'un demi-million de personnes sont mortes d'une overdose impliquant des opioïdes prescrits et illicites.⁸ Avec des décès par overdose liés aux opioïdes atteignant des sommets historiques,¹⁴ l'épidémie nationale d'addiction aux opioïdes a été déclarée comme une urgence nationale en 2017.¹⁵

Pour de nombreux patients souffrant de troubles liés à l'utilisation d'opioïdes, la période périopératoire représente l'exposition initiale et une source importante d'opioïdes de prescription non utilisés.¹⁶ Les approches modernes cherchent donc à réduire l'utilisation d'opioïdes en faveur de protocoles multimodaux de gestion de la douleur.¹⁷ Les blocs nerveux sont apparus comme une option attrayante dans les stratégies d'analgésie épargnant les opioïdes. Au fur et à mesure que les progrès technologiques améliorent leur précision, leur efficacité et leur sécurité, l'utilisation des blocs nerveux continue de s'étendre, offrant un contrôle supérieur de la douleur dans diverses procédures chirurgicales et de gestion de la douleur^{.18 19}

Qu'est-ce qu'un bloc nerveux ?

Les blocs nerveux, ou blocages neuronaux, interrompent délibérément la transmission des signaux voyageant le long d'un nerf spécifique ou d'un groupe de nerfs pour réduire temporairement ou éliminer la douleur dans des parties spécifiques du corps pendant et après une intervention chirurgicale (par exemple, anesthésie procédurale et analgésie périopératoire), ainsi que pour le traitement de la douleur chronique à long terme.²⁰ Ces procédures offrent un soulagement immédiat de la douleur qui peut être temporaire (quelques heures) ou durable (plusieurs mois), en fonction du type de médicament et de la technique utilisés.

Quels sont les types de blocs nerveux ?

Les blocs nerveux peuvent consister en des blocages sympathiques,²¹, où des agents anesthésiques sont injectés sur ou à proximité d'un nerf pour bloquer la douleur, ou en une neuroablation,²², impliquant la destruction ciblée d'un nerf ou d'un plexus nerveux par des méthodes chimiques, thermiques ou chirurgicales.

En fonction de leur objectif, les blocs nerveux sont regroupés en 3 catégories principales :²³

• Thérapeutique : utilisé pour traiter la douleur chronique et diverses conditions ou blessures impliquant des nerfs endommagés, enflammés ou irrités.
• Diagnostic : utilisé pour identifier la source de la douleur.
• Pronostic : utilisé pour déterminer si une solution permanente telle que la chirurgie serait une stratégie efficace de gestion de la douleur.

Blocs interscaléniques : défis et opportunités

Les blocs nerveux périphériques sont désormais une composante courante de l'analgésie multimodale pour les procédures chirurgicales des extrémités supérieures²⁴ et inférieures²⁵. Les blocs interscaléniques²⁶ ciblent le plexus brachial, un réseau de nerfs qui innervent l'épaule et le membre supérieur, afin de fournir une anesthésie chirurgicale dense et/ou une analgésie périopératoire pour les interventions sur la clavicule distale, l'épaule et l'humérus proximal.

Le guidage par ultrasons des blocs interscaléniques permet d'améliorer les résultats pour les patients

L'échographie est de plus en plus utilisée pour guider les blocs nerveux périphériques et présente de nombreux avantages par rapport aux autres approches traditionnelles. L'échographie est une modalité d'imagerie sûre, portable et facilement accessible qui ne comporte aucun risque de radiation ionisante. Il permet de visualiser en temps réel les structures neurales et environnantes, l'avancement de l'aiguille et la diffusion de l'anesthésique local afin de maximiser le succès, de réduire le temps d'exécution et de minimiser les complications²⁷

Les blocs interscaléniques sont généralement réalisés dans des conditions stériles dans la salle préopératoire ou dans l'unité de soins postanesthésiques, le patient étant légèrement sédaté. L'échographie est utilisée pour identifier correctement les racines du plexus brachial dans le sillon interscalénique, ce qui permet de guider le placement de l'aiguille et d'éviter les espaces intravasculaires. Un stimulateur nerveux peut également être utilisé en complément pour confirmer le placement, en provoquant des contractions musculaires dans le muscle approprié lorsque le nerf correspondant est stimulé. Une fois la position de l'aiguille confirmée, un volume d'anesthésique local est administré et l'aiguille est retirée. Le patient peut s'attendre à un soulagement de la douleur et à une lourdeur du membre pendant la durée de l'action de l'anesthésique local, généralement de 4 à 24 heures.

Avantages de l'échoguidage dans les blocs interscaléniques :

• Temps d'action plus rapide et durée plus longue, produit une anesthésie chirurgicale plus fiable pour le même volume d'anesthésie locale par rapport à la stimulation nerveuse²⁸
• Peut réduire l'incidence de la parésie hémidiaphragmatique²⁹
• Des volumes plus faibles d'anesthésique local sont nécessaires pour obtenir un bloc efficace³⁰
• Peut réduire le risque de lésions nerveuses³¹
• L'inhibition de l'influx nociceptif peut réduire l'apparition de spasmes musculaires après la mobilisation postopératoire, ce qui peut contribuer à améliorer la récupération fonctionnelle³²

Quels sont ses limites et ses risques ?

Indépendamment de la technique ou de la localisation du bloc, les risques liés au bloc nerveux comprennent la perforation vasculaire et le saignement, les lésions nerveuses et la toxicité systémique de l'anesthésique local.

Les blocs interscaléniques sont généralement sûrs. Les complications les plus courantes sont les suivantes :

• Saignement ou infection au niveau du site
• Blocage du nerf laryngé récurrent
• Réaction allergique
• Le syndrome de Horner - une maladie rare qui entraîne une perturbation des voies nerveuses reliant le cerveau au visage et aux yeux
• Hématome

D'autres complications rares mais graves sont à signaler :

• Lésions cérébrales permanentes
• Bradycardie (ralentissement du rythme cardiaque)
• Pneumothorax (affaissement du poumon)
• Hypotension sévère (baisse de la tension artérielle)
• Ponction de l'artère carotide

La possibilité de suivre la pointe de l'aiguille, d'évaluer la diffusion de l'anesthésique local et de maintenir une approche prudente des racines nerveuses et des structures vasculaires que permet le guidage par ultrasons est fondamentale pour réduire le risque de complications telles que les lésions nerveuses ou la toxicité de l'anesthésique local évoquées ci-dessus.

Ressources supplémentaires

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