Accès vasculaire à l'aide de l'échographie Point-of-Care : mise en place de bonnes pratiques

February 17, 2020

Alexandros Mallios exerce en tant que chirurgien vasculaire au sein de l'Institut mutualiste Montsouris (IMM) situé à Paris. Au cours des quatre dernières années, il a été le pionnier en Europe à développer une technique d’abord percutanée de la fistule artério-veineuse guidée par échographie chez les patients sous hémodialyse. Dans cet article, il nous explique les raisons qui le poussent à affirmer que l'échographie Point-of-Care (POCUS) devrait être considérée comme la nouvelle norme en matière de soins pour les procédures d'accès vasculaire chez l'ensemble des patients.

Quand j'étais chef de clinique en chirurgie vasculaire à l'université d'Oklahoma, j'ai pris conscience que, pour pouvoir garantir aux patients en hémodialyse des soins de haute qualité, l'utilisation de l'échographie était fondamentale. C'est une technique qui nous permet d'assurer le maintien sur le long terme d'un accès vasculaire, tout en réduisant l'inconfort occasionné chez le patient ainsi que le risque de complications. J'ai pu constater les avantages que cette approche offre lorsqu'il s'agit de guider l'insertion d'une aiguille au cours de nombreuses procédures.

Améliorer la précision, la qualité et la sécurité

J'ai rejoint l'IMM à Paris en 2015, en tant que chirurgien vasculaire sénior. Aujourd'hui, je travaille principalement dans le domaine de l'hémodialyse, où une grande partie de mon rôle consiste à créer et préserver les accès vasculaires chez les patients hémodialysés chroniques. Nous créons pour ces patients une fistule artérioveineuse, c'est-à-dire une anastomose entre une artère et une veine. Cette procédure permet d'augmenter le débit de la veine qui se dilatera alors progressivement. Nous pouvons ainsi réaliser plusieurs ponctions et nous assurer que le débit sanguin est suffisamment conséquent pour permettre un traitement. Lorsqu'un patient se présente pour une hémodialyse, nous devons procéder à l'insertion de deux aiguilles dans la peau afin d'accéder à la fistule artérioveineuse et relier le patient à une machine de dialyse. Une canulation réussie implique cependant de nombreux défis : l'aiguille doit être insérée avec précision afin d'éviter de toucher des hématomes existants (causés par d'anciennes canulations ou des tentatives non réussies), de faire attention aux bifurcations naturelles et à la tortuosité des veines et éviter la perforation des parois du vaisseau ou l'échec complet de ponction. De manière générale, une meilleure canulation permet de réduire la douleur éprouvée par le patient, de diminuer les risques de complications et de renforcer la longévité de la fistule.

Des avantages pour tous

Avoir recours à l'échographie pour guider le placement de l'aiguille permet de réduire ces difficultés ainsi que les complications pouvant survenir à la suite de la procédure. Plutôt que d'intervenir « à l'aveugle », les professionnels de santé peuvent examiner le paysage vasculaire et ainsi déterminer le meilleur emplacement pour la ponction. Les hématomes présents peuvent être évités, les changements relatifs à la profondeur et la position latérale de la veine peuvent être pris en compte et l'aiguille peut être suivie tout au long de son déplacement au sein du vaisseau, ceci afin d'empêcher une perforation de la paroi postérieure. La précision obtenue grâce à cette visualisation des vaisseaux à l'aide d'un échographe POCUS permet non seulement de réduire le risque d'échec de la canulation, mais également de diminuer l'inconfort du patient. Pourquoi ? Tout simplement car nous sommes plus susceptibles de réaliser correctement une ponction dès la première tentative. Le guidage par échographie de la procédure permet également de réduire le risque de formation d'un hématome. Cette méthode contribue ainsi à maintenir la fistule accessible sur une plus longue période.

Je m'appuie sur l'échographie POCUS avec chacun de mes patients : pour cartographier l'anatomie, localiser le point d'incision et mesurer des paramètres physiologiques. Les échographies que j'obtiens me permettent de recueillir des informations anatomiques et physiologiques nécessaires à la réalisation d'une procédure aussi sécurisée et efficace que possible. Cette méthode est également très utile pour de nombreuses autres applications en médecine, durant lesquelles une ponction des vaisseaux est requise. L'échograpie bénéficie tant aux patients qu'aux médecins : elle permet de réduire la douleur et l'inconfort ressentis par les patients, tout en offrant aux médecins la possibilité d'identifier l'emplacement exact depuis lequel accéder au vaisseau, renforçant ainsi leur confiance en cette méthode.

Des procédures de ponction innovantes

Au cours des dernières années, nous avons développé une technique de chirurgie percutanée guidée par échographie afin de pouvoir créer une fistule artérioveineuse en ne réalisant aucune incision. Grâce à l'échographie POCUS, la ponction peut être réalisée avec une totale précision. En outre, l'ensemble de la procédure de création d'une fistule peut être réalisée sans avoir recours à une radiographie ou à l'injection d'un produit de contraste. Démarrer la procédure en plaçant votre sonde en coupe transverse vous permettra d'observer clairement l'aiguille au moment de son insertion et ainsi de vous assurer que cette dernière se trouve constamment au centre du vaisseau. Une observation en plan longitudinal vous aidera ensuite à visualiser la longueur du vaisseau au fur et à mesure qu'avance l'aiguille. Cela s'avère particulièrement utile lorsque les veines s'affaissent ou sont tortueuses.

Un partage des connaissances

Je partage régulièrement mes connaissances en échographie avec mes collègues. Je forme les chirurgiens à l'utilisation de cette méthode lors de la création de fistules chirugicales, et j'apprends aux néphrologues à en faire usage au cours de l'évaluation d'une fistule. J'enseigne également au personnel infirmier les méthodes d'insertion des aiguilles et la manière dont réaliser une canulation. J'utilise les échographes Fujifilm Sonosite lors des formations que je dispense : ces machines, dotées de seulement quelques boutons, sont très intuitives à utiliser, même lorsque vous les découvrez pour la première fois ! Les appareils Sonosite sont légers, faciles à transporter et extrêmement résistants.

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