Reinventar la UCI para el COVID-19: una charla con el médico de urgencias Enrico Storti

March 23, 2020

Enrico Storti es director de anestesia y de la UCI, así como coordinador de la unidad del departamento de urgencias en el Hospital Maggiore de Lodi, Italia. Lodi se encuentra cerca de Milán, el epicentro del brote del COVID-19 en Italia. La pandemia golpeó con especial fuerza en Lodi y el Dr. Storti está en primera línea tratando pacientes y ayudando a contener el brote.

El director médico de Fujifilm SonoSite, el Dr. Diku Mandavia, ha entrevistado al Dr. Storti para comprender mejor la situación clínica en Italia. Storti nos ha contado cómo su hospital ha hecho frente al repentino aumento de pacientes. Nos ha explicado cómo su equipo transformó la UCI para hacer frente a un "acontecimiento con víctimas en masa" sin precedentes y a qué deben atenerse los profesionales médicos cuando el coronavirus llegue a sus hospitales. También ha hablado sobre el papel clave que desempeñan los ecógrafos en el punto de atención para conseguir que la UCI sea mucho más eficiente cuando se debe tratar a una gran cantidad de pacientes al mismo tiempo. Puede ver el vídeo de la entrevista en la página de recursos sobre el COVID-19 de SonoSite. También hemos realizado una entrevista de seguimiento al Dr. Storti, en la que da consejos sobre cómo la comunidad puede apoyar a sus hospitales locales.

Dr. Mandavia:

Gracias por estar hoy con nosotros. Soy Diku Mandavia, director médico de Fujifilm SonoSite. Como todos ustedes saben, estamos inmersos en una crisis de salud pública a nivel mundial debido al brote del COVID-19. Tenemos zonas endémicas y no hay duda de que, en estos momentos, Italia parece ser un epicentro. El país entero está atravesando esta crisis. Creo que es importante aprender de los médicos de primera línea de Italia para que otros médicos puedan prepararse mejor a la hora de atender a estos pacientes críticos. Así que hoy está conmigo mi amigo y colega, el Dr. Enrico Storti, director de UCI en Milán, Italia. Es coordinador de la atención prehospitalaria de urgencias y la UCI. También es pionero en el uso de ecógrafos en el punto de atención y fundador de la Organización WINFOCUS. Además, ha sido fundamental en la promoción de la ecografía pulmonar, así como en muchas otras aplicaciones de los ecógrafos en el punto de atención. Doy paso a nuestro invitado. Gracias por venir, Enrico. Veo que estás con nosotros desde la UCI. Gracias por dedicarnos tu tiempo. Creo que es muy importante compartir esta información crítica. Podrías comenzar comentándoles a nuestros oyentes un poco más de quién eres, dónde trabajas y esas cosas.

Dr. Storti:

Gracias por invitarme. Es un privilegio compartir la experiencia porque aquí, si te soy franco, nuestra situación es difícil. Sí, soy médico de cuidados intensivos, como has mencionado. He estado 17 años trabajando en el Hospital Niguarda de Milán, el centro de traumatología más grande del norte de Italia. También he trabajado en la sección de unidades de quemados. Y desde hace cuatro años, soy responsable del departamento de anestesia y de la UCI en Lodi, que está a unos 40 kilómetros de Milán. Soy responsable de la UCI general, que dispone de siete camas. Como has dicho, soy uno de los fundadores de World Interactive WINFOCUS, así que los ecógrafos forman parte de mi día a día. No podría gestionar la UCI sin una sonda en mis manos. Así que también forma parte de mi carrera y de mi experiencia.

Dr. Mandavia:

Hemos leído en los medios lo que está sucediendo en Italia. Cuéntanos con tus propias palabras la situación actual en tu país en general y del hospital en particular.

Dr. Storti:

Como has mencionado, la UCI y el hospital donde trabajo han salido mucho en los medios de comunicación debido a la epidemia de coronavirus. Esta situación se ha desarrollado durante las tres últimas semanas. He visto cosas que habrían sido totalmente increíbles hasta entonces. Estamos inmersos en un acontecimiento con víctimas en masa. Podría definirse exactamente así porque de repente nos vimos obligados a hacer frente a una gran cantidad de pacientes. Nuestro departamento de urgencias ha recibido de media 150 e incluso 200 pacientes al día, en un período de 24 horas. Recibimos 150 códigos rojos y códigos amarillos con cada oleada de pacientes, que presentaban dificultad respiratoria grave, como síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). No había códigos verdes o blancos. Quiero decir que los códigos menos graves desaparecieron por completo.

Por lo tanto, nos enfrentábamos a un gran número de pacientes que acudían o eran remitidos al departamento de urgencias a la vez. Gran parte de esos pacientes mostraban dificultad respiratoria grave y necesitaban recibir oxígeno. Esto ha supuesto un gran reto para el departamento de urgencias y para todo el hospital. Enseguida entendimos que no podíamos hacer frente a una situación en la que había una gran desproporción entre los recursos, la cantidad e intensidad de pacientes y los cuidados que necesitaban para mejorar su estado.

Por lo tanto, nos vimos obligados a cambiar las reglas de nuestro hospital y a readaptar al personal, desde el departamento de urgencias hasta la UCI, pasando por la unidad de cuidados intermedios. También nos vimos obligados a hacerlo sin tener la posibilidad de trasladar a estos pacientes fuera del hospital, porque todos los hospitales cercanos de la zona estaban completamente desbordados por el mismo número de pacientes, e incluso más. Por eso lo estamos tratando como un acontecimiento con víctimas en masa.

Dr. Mandavia:

En lo que respecta a la carga de pacientes, parece ser que tenías un grupo desmesurado de pacientes críticos. Es decir, muchos pacientes que necesitaban ser ingresados. ¿Puedes hablarme sobre ese grupo? ¿Sobre las edades que has observado?

Dr. Storti:

Sí, desde el principio, la mayor parte de estos pacientes eran ancianos, de entre 75 y 85 años. Esa es la franja de edad en la que la mortalidad en este grupo de pacientes ha sido realmente alta, porque padecían SDRA (síndrome de dificultad respiratoria aguda) con una reducción grave de la proporción BO2/FiO2 y, por supuesto, necesitaban respiración asistida y usar estrategias de decúbito prono supino, óxido nítrico, etc. Pero la mortalidad ha sido muy alta. Ahora, después de los últimos 10 o 15 días, vemos que la edad promedio de nuestros pacientes también es un poco más baja, ya que vemos pacientes con SDRA de entre 40 y 50 años de edad. Esto supone otro problema, ya que como sabéis, tratar el SDRA en la UCI requiere una larga estancia hospitalaria.

El problema no es solo crear y ampliar la capacidad de la UCI, sino también tener en cuenta que, independientemente de la cantidad de nuevas camas que se puedan reunir, todavía nos enfrentamos a una estancia muy prolongada en la UCI. Por desgracia, el poder de contagio de este virus entre las personas es muy alto y muy consistente. Es por eso que tenemos mucha presión por la gran cantidad de pacientes distribuidos dentro del hospital, en el departamento de urgencias, en el resto de plantas y en otras áreas del hospital completamente dedicadas a los pacientes que han dado positivo por coronavirus. Es muy difícil imaginar cómo gestionar un número tan grande de pacientes con dependencia de la UCI.

Dr. Mandavia:

Hablando específicamente de eso ¿cómo habéis podido aumentar la capacidad de la UCI? ¿Teníais suficientes suministros, como ventiladores, monitores, etc.?

Dr. Storti:

Al principio, teníamos escasez de ventiladores, pero nuestro departamento de servicios sociales de la región de Lombardía logró reunir y centralizar bastantes, así que finalmente logramos disponer de un gran número de ellos. Sin embargo, al principio, nos vimos obligados a reunir todos y cada uno de los respiradores que había en el hospital. Utilizamos los respiradores de los quirófanos y trasladamos a los pacientes allí para poder proporcionarles una respiración asistida adecuada en una especie de UCI improvisada. Esto también supuso todo un reto al principio, pero ahora la situación es un poco más estable. Por estable me refiero a que tenemos 24 camas de UCI y 26 respiradores. De momento, podemos hacer frente a esta situación. Al principio, también había insuficientes bombas de jeringa y otros elementos de la UCI porque solo teníamos instrumentos y respiradores para siete camas.

Si lo consideras importante, también podemos hablar sobre cómo hemos adaptado el hospital. La UCI y el departamento de urgencias no fueron los únicos que se adaptaron para hacer frente a esta situación.

Dr. Mandavia:

Sí, háblanos un poco sobre eso.

Dr. Storti:

Sí, ha sido decisivo en esta epidemia porque enseguida entendimos que nos enfrentábamos a uno de los peores escenarios posibles. Teníamos tantos pacientes al mismo tiempo que no podíamos hacerles frente usando la regla de oro. Y por regla de oro me refiero a que todo el mundo, cada médico de la UCI sabe perfectamente cómo manejar y tratar a un paciente con SDRA.

El problema es que se debe tratar a 15 pacientes con SDRA a la vez y el equipo se reduce en cuanto a personas capaces de trabajar en cada turno. No se pueden usar las mismas herramientas y no se pueden seguir las mismas directrices. Nos quedó muy claro desde el principio que teníamos que reinventar nuestra forma de abordar a estos pacientes, y no solo eso, sino también cómo el hospital podía ayudarnos a hacerlo.

El primer día, estábamos completamente abrumados y atónitos por lo que estaba sucediendo. Pero inmediatamente tratamos de reaccionar y cambiar de enfoque. Nuestra experiencia con WINFOCUS ha sido importante en esta experiencia. En WINFOCUS, estamos acostumbrados a intervenir en escenarios críticos. Los ecógrafos han demostrado ser muy útiles en países donde los sistemas sanitarios son muy escasos y presentan una gran desproporción entre los recursos y el número de pacientes. Nuestra experiencia en esos países ha sido importante, ya que estamos utilizando más o menos las mismas herramientas.

Por ejemplo, no podíamos seguir la regla de oro de realizar un TAC a todos los pacientes con SDRA; teníamos demasiados pacientes para eso. En su lugar, elegimos de inmediato cómo tratar a los pacientes que tuvieran exactamente las mismas patologías. Tenemos pacientes que presentan dificultad respiratoria grave, una BO2/FiO2 muy baja y fiebre y gripe en los días previos. Por lo tanto, el diagnóstico no era tan complicado. Lo que resultó realmente complicado fue hacer el triaje de esas personas al principio con algo que era muy rápido, muy fácil de hacer y muy eficaz, utilizando un test en el punto de atención a pie de cama. De lo contrario, no habríamos podido hacerlo. Gestionamos a esos pacientes solo con gasometrías arteriales, radiografías torácicas y evaluaciones mediante ecografías. Y, por supuesto, su historial médico previo. Esos han sido nuestros pilares para tener el diagnóstico final.

Decidir cómo distribuir los recursos de la manera adecuada era de vital importancia: dónde derivar al paciente, quién podía permanecer en el departamento de urgencias 24 o 48 horas, a quién se debía intubar de inmediato y a qué pacientes mandar a la unidad de cuidados intermedios. Por supuesto, hemos vuelto a contratar a gente y hemos redefinido las salas del hospital. Hemos creado desde cero una unidad de cuidados intermedios con 18 camas. Hemos suprimido el departamento y el pabellón de neurología y hemos trasladado allí a pacientes con respiración asistida, donde los trata un equipo multidisciplinario: un neumólogo, un intensivista y todos los que podían intubar o controlar y colocar un respirador. Así ampliamos la capacidad de la UCI.

Esto también es muy importante, porque cuando el coronavirus infecta a las personas, la proporción es más o menos la siguiente: se crea un paciente en la UCI, de unos cinco a diez en la unidad de cuidados intermedios y de diez a 20 que solo necesitan oxígeno. Para este número de pacientes, las tomas de oxígeno han sido muy importantes y la cantidad total de suministro de oxígeno en nuestro hospital se ha quintuplicado. Así que tuvimos que pedirle a la empresa que nos suministra el oxígeno que nos rellenase los depósitos más de una vez al día. Esto es solo para que tengas una idea aproximada sobre cuál es la dependencia del oxígeno para tantos pacientes al mismo tiempo.

Dr. Mandavia:

Vaya. Dime, además del oxígeno, ¿en qué otras áreas tenéis limitaciones? ¿Qué otras cosas deben anticipar los médicos?

Dr. Storti:

Fuimos la primera UCI en tener el primer diagnóstico de coronavirus, al que llamamos paciente uno. Ahora sabemos que ese paciente seguramente no es el paciente uno y que probablemente el virus ya estaba circulando aquí en Italia o donde sea desde hacía unos 15 días. No soy epidemiólogo, no es mi área, pero tenemos suficientes indicios para afirmar eso. Esto es importante porque, desde el día del primer diagnóstico, recibimos una cantidad de pacientes para los que teníamos que usar 15 litros de oxígeno por minuto. Y cuando se tienen 40 pacientes a 15 litros por minuto, el suministro de oxígeno por las tuberías no es suficiente. Por lo tanto, nos vimos obligados a reconstruir las diferentes tomas de oxígeno que había en el hospital y dar más capacidad a las tuberías para no tener un colapso en el sistema de oxígeno, con las consecuencias que eso podría acarrear.

Así que mi mensaje es que si estás en medio de un brote o donde sabes que el virus se está propagando activamente, debes prepararte para remodelar el hospital y usar técnicas que sigan el ritmo que el virus impone en el hospital. No trates de hacerle frente con lo que sueles hacer, que sería, por ejemplo, un TAC a cada paciente, recuperación inmediata en la UCI o estrategia de decúbito prono supino desde el principio. No puedes asumirlo porque no tienes suficiente personal de enfermería para poner en posición supina a 18 pacientes al mismo tiempo, por lo que debes hacer una especie de triaje diferente.

Y os diré que este tipo de triaje, que no es nada habitual en Italia, no es fácil de realizar en los países industrializados. Y también os diré que en mi equipo no ha sido tan fácil convencer a la gente de que estábamos ante el peor escenario y que la única solución era cambiar por completo la forma de tratar a los pacientes, y también redistribuir y reinventar nuestro equipo. Ahora contamos con equipos que no existían hasta hace unas semanas. Porque ahora tenemos diferentes pacientes en distintas ubicaciones del hospital con necesidades diversas, y con una desproporción entre esas necesidades y nuestra capacidad para hacerlas frente.

Dr. Mandavia:

Vamos a desviar un poco el tema. Obviamente, existe una tremenda presión sobre los médicos, el personal de enfermería, los terapeutas respiratorios y otro gran abanico de trabajadores. ¿Cómo proteges al personal? ¿Habéis sufrido muchos contagios entre el personal?

Dr. Storti:

Sí, este es un tema crucial. Debes proteger a tu personal. Debes protegerlo porque está a tu cargo, pero también porque cuando te enfrentas a un brote, debes evitar quedarte sin suficiente personal porque ha dado positivo en coronavirus.

Por suerte, teníamos suficientes EPI (equipos de protección individual). Inmediatamente informamos al personal sobre cómo usarlos y cuáles eran las estrategias de protección para todo el equipo. Es exactamente lo que hicimos y aun así hemos tenido médicos y personal de enfermería que han dado positivo en COVID-19. Sin embargo, creo que la mayor parte de ese personal infectado ya lo estaba cuando nuestro paciente uno aún no había sido identificado.

En Italia estamos adoptando medidas de distanciamiento social, medidas muy importantes con un profundo impacto en nuestra forma de vida y en la situación económica del país. Pero este tipo de medidas restrictivas son en realidad la única solución que tenemos para evitar la propagación del virus. Nos las arreglamos para protegernos. Tenemos suficientes EPI y básicamente lo estamos consiguiendo.

Dr. Mandavia:

Sé que muchos de nuestros oyentes sienten curiosidad por lo que estáis viendo en las ecografías pulmonares. ¿Hay algo especial o exclusivo del COVID-19?

Dr. Storti:

Empezaré por lo siguiente. Nuestro hospital es muy competente en cuanto a los ecógrafos porque en estos diez últimos años hemos realizado una labor larga y prolongada de formación del personal. WINFOCUS hizo un trabajo increíble aquí en Lodi. Y ahora cada planta de este hospital tiene un ecógrafo, o más de uno, y todos los médicos (pediatras, neurólogos, cirujanos, intensivistas y cualquiera que trabaje aquí) saben manejar una sonda y utilizar los ecógrafos en el punto de atención.

Un ecógrafo en el punto de atención implica llevar la sonda a las manos de un médico para intentar evaluar y controlar mejor a los pacientes. Cada médico aporta su propia experiencia para decidir qué es importante para los pacientes. Así que este es el punto de referencia desde el que comenzamos. Como teníamos tanta confianza en los ecógrafos en el punto de atención y los diferentes equipos estaban completamente convencidos de que se trata de una herramienta muy potente, decidimos usarlos desde el principio, en el triaje, para evaluar la afectación pulmonar por el coronavirus y decidir dónde llevar al paciente, así como para tratar las morbilidades asociadas.

Porque a veces recibimos pacientes jóvenes solo con SDRA, y solo con una afectación pulmonar desde la neumonitis hasta la neumonitis bilateral, que va desde neumonitis hasta SDRA. Aunque a veces también vemos a ancianos con otras patologías y otras morbilidades asociadas. Así que los ecógrafos también son muy útiles para evaluar mejor al paciente en el departamento de urgencias.

Como he mencionado antes, este es, en cierta medida, uno de los peores escenarios posibles. Con los ecógrafos, se sabe lo crítica que es una situación crítica. Este es el mensaje de WINFOCUS o de los ecógrafos: un enfoque natural en las ecografías críticas. Con críticas me refiero a una situación en la que tienes a un paciente que está muy enfermo o cuando tienes a un paciente muy enfermo en una situación crítica como la actual.

Como tenemos a pacientes muy enfermos, y también tenemos una gran desproporción entre los recursos y la cantidad de pacientes, en este caso los ecógrafos son claramente la respuesta. Y tenemos que comparar lo que hemos hecho en este hospital porque en esta zona, muchos hospitales que se colapsaron debido a este tsunami, a esta oleada de pacientes, se vieron desbordados y se colapsaron únicamente porque derivaron a los pacientes a un TAC, esperaron el informe del TAC y esperaron a que el TAC estuviese disponible para el siguiente examen. Eso es mucho más lento e hizo que los departamentos de urgencias fueran muy lentos a la hora de atender a un gran número de pacientes. Es algo que no funciona en absoluto.

Según nuestra experiencia, lo que hicimos fue llevar los ecógrafos al centro del árbol de decisiones, lo que resultó ser muy eficaz. Además, como he dicho, realizamos gasometrías arteriales y radiografías torácicas. La radiografía torácica es muy importante, porque cuando sale muy blanca, es un claro resultado positivo en COVID-19. Cuando la radiografía torácica parece ser negativa, el ecógrafo tiene una gran capacidad para discriminar mejor si hay afectación pulmonar, hasta qué punto está presente y cómo coincide perfectamente esta afectación pulmonar, por ejemplo, con el enfoque clínico.

Por ejemplo, para decidir si mandamos al paciente a la UCI o a la unidad de cuidados intermedios, porque no está tan grave, utilizamos también la prueba de trabajo. Combinamos la gasometría arterial, la radiografía torácica y la ecografía pulmonar en esta prueba de trabajo. Esta prueba ha sido una gran solución para decidir a qué paciente podíamos dar el alta, que también es otro problema. Si no se tiene claro a qué paciente dar el alta, cuándo hacerlo y si el paciente al que estamos dando el alta va al lugar correcto para detener la propagación del virus, nos enfrentamos a un desastre. Los ecógrafos han sido muy eficaces para poder gestionar todo esto.

Dr. Mandavia:

Una información muy útil, Enrico. ¿Alguna reflexión final o un consejo para los médicos que nos estén escuchando?

Dr. Storti:

Les diré que en este caso la mejor respuesta es ser flexible e imaginar que tienen que hacer algo a lo que nunca se han enfrentado hasta el día en que traten a este tipo de pacientes. Porque lo increíble del coronavirus es su capacidad para propagarse y a la vez crear un síndrome SDRA muy importante en los pacientes. Es inimaginable que, por ejemplo, ahora tengo 24 camas en la UCI, pero sé que si vamos a ver mi unidad de cuidados intermedios, habrá otros diez pacientes para intubar de inmediato.

Y en este caso, de nuevo, lo importante es saber gestionar el tiempo. Porque hay una gran desproporción entre las camas de la UCI, los respiradores, el personal de enfermería, los médicos y el número de pacientes. Debéis mantenerlos con vida hasta que tengáis recursos para darles acceso a la UCI, a una oportunidad de UCI. Usando todas las herramientas de que dispongáis. Por ejemplo, habitualmente usamos CPAP y ventilación con mascarilla no invasiva. También si la proporción BO2/FiO2 es muy baja e incluso si tenéis claro que no es la forma de proceder en condiciones pacíficas, por así decirlo. Cuando se está en guerra, se debe mantener con vida a los pacientes para crear el camino correcto. Es decir, tratar a los más enfermos e intentar liberar camas en la UCI, y luego traer a los que están esperando en el departamento de urgencias o en la unidad de cuidados intermedios.

Por lo tanto, debéis pensar e imaginar cómo tratar al paciente, vuestra práctica diaria. Debéis reinventar vuestra práctica diaria y usar herramientas que no estáis acostumbrados a usar. De lo contrario, si sois demasiado rígidos en vuestros protocolos, no podréis hacerle frente. Este es mi mensaje. Debéis ser flexibles, conocer muy bien vuestro hospital.

Otro gran punto es que tenéis que hablar con vuestros administradores, con vuestros directores, porque tenéis que pedirles facilidades, que os proporcionen cosas, y debéis manteneros en contacto con ellos. No podéis lidiar solos con estos problemas médicos. Tenéis que hablar con los administradores, llevarlos abajo y decirles: "¿Veis cuál es el problema?".

Llevé a los administradores del hospital al departamento de urgencias y les dije: "Esto es a lo que nos enfrentamos. Este es el comienzo y debemos hacerle frente. Y tenemos que evitar desbordarnos por completo, así que necesito esto. No estoy pidiendo algo que no sea importante ahora. Solo os estoy pidiendo lo que es vital para mis pacientes y para que nuestro hospital sobreviva junto con nuestros pacientes". Y lo entendieron.

Y os diré otra cosa. Esto es importante para Italia. Italia tiene muchos problemas, pero aquí la atención sanitaria es un derecho, no un servicio, y lo que hicimos fue un trabajo increíble para brindar atención a todos, sin importar el apoyo financiero necesario. Estamos luchando contra algo que se escapa totalmente de nuestros pronósticos. Pero os diré que el Gobierno y el sistema sanitario de nuestra región han hecho un trabajo increíble proporcionando cosas, una ayuda muy concreta, y también brindando apoyo financiero para todo.

 

Dr. Mandavia:

Gracias, ha sido una información extremadamente útil. Parece que estáis haciendo un trabajo increíble en circunstancias extenuantes. Creo que en la historia médica moderna, ninguno de nosotros ha pasado por nada parecido. Gracias por compartir tu tiempo con nosotros. Sé que estás trabajando en el hospital. Gracias en nombre de todos los miembros de Fujifilm SonoSite. Tus palabras han sido muy valiosas. Creo que nuestros oyentes recogerán muchas ideas que ayudarán a salvar más vidas. Así que gracias de nuevo, Enrico.

 

Dr. Storti:

Muchas gracias, Diku, y muchas gracias por el apoyo. Y como has comentado, creo que sí, esto es muy importante para que nuestros colegas, en cualquier parte del mundo, sepan exactamente qué puede suceder y cómo estar preparados a tiempo. Porque fuimos los primeros, por desgracia, en tener que reinventar las cosas sin detener la funcionalidad del hospital. Lo logramos, pero no es fácil. Quien tenga una semana por delante, tiene una semana para dedicarse a pensar y pronosticar cuáles serán sus necesidades. Será un tiempo extremadamente valioso. Y creo que cualquier cosa que podamos hacer para compartir nuestros conocimientos, o simplemente para compartir lo que nos ha sucedido, es más que bienvenida. Muchas gracias por tu apoyo y por invitarme.

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