Innovadoras prácticas recomendadas en el acceso vascular con ecógrafos en el punto de atención

February 17, 2020

Alexandros Mallios es cirujano vascular del hospital Institut Mutualiste Montsouris (IMM) de París. Durante los últimos cuatro años ha sido un precursor en el uso del acceso de fístula arteriovenosa percutánea guiado por ecografía en pacientes sometidos a hemodiálisis. El Dr. Mallios explica por qué cree que los ecógrafos en el punto de atención (POCUS) deben ser el tratamiento estándar para el acceso vascular en todos los pacientes.

En el transcurso de mi beca de cirugía vascular en la Universidad de Oklahoma, descubrí que era fundamental usar ecografías para prestar una atención de alta calidad a los pacientes de hemodiálisis. Las ecografías contribuyen a garantizar el mantenimiento del acceso vascular a largo plazo, además de reducir la incomodidad y las complicaciones para los pacientes. Comprobé los beneficios de este enfoque para guiar la inserción de la aguja en una amplia variedad de procedimientos.

Cómo mejorar la precisión, la calidad y la seguridad

Me trasladé al IMM de París como cirujano vascular principal en 2015. En la actualidad trabajo sobre todo en hemodiálisis y una gran parte de mi función consiste en crear y preservar el acceso vascular en pacientes que necesitan hemodiálisis crónica. Para esos pacientes se crea una fístula arteriovenosa (AV), que conecta una vena con una arteria, para permitir que la vena madure y se desarrolle, facilitar las punciones repetidas y garantizar que haya suficiente flujo sanguíneo para realizar el tratamiento. Cada vez que un paciente llega a hemodiálisis, es necesario insertar dos agujas a través de la piel para acceder a la fístula AV y conectar al paciente a la máquina de diálisis. Realizar una canulación correcta es complicado, ya que la inserción de la aguja ha de ser precisa para evitar pinchar hematomas preexistentes (causados por canulaciones previas o intentos erróneos), las bifurcaciones naturales y la tortuosidad de las venas, la perforación de las paredes de los vasos o no acertar en la fístula. Básicamente, al mejorar la canulación se reduce el sufrimiento del paciente, hay menor riesgo de complicaciones y aumenta la longevidad de la fístula.

Ventajas para todos

El uso de ecografías para guiar la colocación de la aguja reduce las dificultades, así como las complicaciones que pueden darse posteriormente. En lugar de "ir a ciegas", el médico puede examinar el entorno vascular y determinar la mejor ubicación para la punción; se pueden evitar los hematomas presentes, tener en cuenta los cambios en la profundidad o la posición lateral de la vena, y se puede seguir el desplazamiento de la aguja por el vaso para evitar perforar la pared trasera. La precisión obtenida al visualizar los vasos con POCUS no solo reduce el riesgo de error de canulación, sino que también disminuye la incomodidad para el paciente porque es más probable realizar la punción correcta en el primer intento. Además, con el guiado por ecografía hay menos probabilidades de causar hematomas y moretones, contribuyendo a que la fístula esté accesible durante más tiempo.

Uso POCUS con todos mis pacientes para explorar la anatomía, localizar los lugares de las incisiones y medir los parámetros fisiológicos. Las ecografías proporcionan la información anatómica y fisiológica necesaria para hacer el procedimiento lo más seguro y eficaz posible. También son útiles para otras aplicaciones en medicina que requieren la punción de vasos. Al usar ecografías, los pacientes experimentan menos dolor e incomodidad y los médicos tienen una mayor confianza en el éxito del procedimiento porque saben exactamente por donde acceder al vaso.

Punciones innovadoras

En los últimos años hemos desarrollado una técnica percutánea guiada por ecografía para crear fístulas AV sin tener que cortar la piel con un bisturí. Con POCUS, la punción de la aguja se puede realizar con una precisión absoluta y todo el procedimiento de creación de la fístula se completa sin necesidad de radiografías ni inyecciones de contraste. Con el transductor en posición transversal se puede ver claramente la aguja mientras se inserta y se puede comprobar que está en el centro del vaso en todo momento. A continuación, un plano longitudinal permite visualizar la longitud del vaso a medida que la aguja avanza a través de él, lo que es especialmente útil para venas que caen o son varicosas.

Cómo difundir el conocimiento

Con frecuencia comparto mis destrezas ecográficas con otros profesionales. Estoy formando a cirujanos para que las empleen al crear fístulas quirúrgicas y a los nefrólogos cuando evalúen una fístula. Además, enseño a los profesionales de enfermería a saber dónde insertar las agujas y les ayudo con la canulación. Creo que nuestros sistemas de ecografía Sonosite de Fujifilm son muy fáciles de usar para la formación, ya que son intuitivos, con muy pocos botones, de modo que los usuarios primerizos pueden manejar el dispositivo sin sentirse abrumados. Los equipos Sonosite son ligeros, fáciles de transportar y muy resistentes.

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