Desde la primera línea en Nueva York: una charla con la Dra. Mangala Narasimhan

March 27, 2020

Mangala Narasimhan es osteópata y especialista en cuidados intensivos pulmonares del Centro Médico Judío de Long Island, Nueva York. La Dra. Narasimhan ha conversado con el director médico de Fujifilm Sonosite, el Dr. Diku Mandavia, sobre cómo la pandemia del COVID-19 ha afectado a su hospital en el centro del brote de Nueva York. Puede ver la entrevista en nuestra página de recursos del COVID-19. 

Dr. Mandavia:
Hoy es 26 de marzo de 2020 y, desafortunadamente, hemos alcanzado otro hito en el brote del COVID-19. En estos momentos, estamos por encima de los 82 000 casos en Estados Unidos, una cifra que supera a la de cualquier otro lugar en el mundo. El epicentro del brote es la región de Nueva York, que literalmente está bajo asedio. Hoy tengo conmigo a la Dra. Mangala Narasimhan, médica de cuidados intensivos pulmonares en el Centro Médico Judío de Long Island North Shore, que se encuentra literalmente en el centro del brote. Muchas gracias, Mangala, por estar hoy con nosotros.

Dra. Narasimhan:
De nada.

Dr. Mandavia:
Sé que andas muy liada estos días. He visto el artículo que has publicado en el Wall Street Journal y también te he visto en televisión, por lo que sé que has estado muy ocupada en el hospital. ¿Puedes explicarnos un poco la situación actual en Nueva York, desde tu perspectiva?

Dra. Narasimhan:
La situación real es que tenemos una sobrecarga de nuestra capacidad. Normalmente, tenemos una UCI de 18 camas en cada una de nuestras dos instalaciones de atención terciaria. Hoy abriremos nuestra quinta UCI de 18 camas, por lo que estamos viendo un aumento diario del volumen de ingresos en las UCI. A lo largo de todo el día debemos dar respuestas rápidas y no dejamos de ingresar a pacientes en las UCI. Nuestras instalaciones están llenas, y esos pacientes necesitan mucho tiempo para dejar de usar los respiradores; así que no dejamos de ingresar a pacientes en las UCI hasta el punto de que nos cuesta encontrar suficiente personal, médicos y enfermeros para que se ocupen de ellos.  

Estamos llegando al punto en el que pedimos a los médicos de otras subespecialidades que acudan a nuestras UCI. Disponemos de equipos UCI de pediatría, quirúrgico y cardiotorácico, así como un equipo de UCC. Todos ellos están ahora mismo en unidades UCIM para el COVID, con pacientes con SDRA en cada una de las camas.

Dr. Mandavia:
Madre mía, es una situación terrible. Dime, ¿cómo se mantiene el personal?

Dra. Narasimhan:
Todo el mundo está cansado y estresado, y muchos de nuestros compañeros han enfermado. Todos están preocupados por su salud, la de sus familias y por lo que están viviendo, pero se encuentran tranquilos y arrimando el hombro, vienen a trabajar y hacen todo lo que pueden para cuidar de los pacientes a diario. Me quito el sombrero ante ellos; es asombroso ver cómo todas esas personas se unen para hacer lo que hay que hacer en estos momentos.

Dr. Mandavia: 
¿Y tú cómo lo llevas? Sé que tienes familia.

Dra. Narasimhan:
Estoy bien. De verdad, estoy bien. Todos entienden que se trata de una pandemia y que se centra en torno a Nueva York, Long Island y Queens, específicamente, y que se trata de una pandemia en las UCI. Lo entienden. Son conscientes de lo que está pasando. Es una desgracia, pero es lo que hay.

Dr. Mandavia: 
Háblame un poco más de los pacientes que estás viendo, especialmente los más graves que se han ingresado, independientemente de si reciben respiración asistida o no.

Dra. Narasimhan:
Todos los que llegan a la UCI reciben respiración asistida. No acceden a la UCI si no disponen de respiradores. Están extremadamente enfermos, todos padecen SDRA y la mitad de ellos están en posición decúbito prono. Vemos que hay mayoría de hombres, al menos el 60 %. La edad media es 60 años. También tenemos pacientes entre 20 y 40 años. Entre los factores de riesgo que observamos, hay quien tiene hipertensión, algunos de los más jóvenes no tienen factores de riesgo y la obesidad también presenta una mayor prevalencia en este grupo. Eso es lo que estamos viendo. Las principales morbilidades que observamos son la hipertensión y la diabetes. Además, la gente mayor presenta varias morbilidades y no lleva muy bien lo de tener que permanecer con el respirador, aunque la gente joven, ya sabes, con 20 o 30 años tampoco lo llevan muy bien.

Dr. Mandavia: 
Eso es sorprendente. Al principio veíamos que había muchos pacientes mayores, pero ahora también vemos una tendencia hacia un grupo más joven.

Dra. Narasimhan:
Sí, la verdad es que estamos viendo muchos pacientes jóvenes, de eso no hay duda. No sé a qué se debe o por qué es diferente a Italia. Quizá simplemente se deba a que la población que lo está padeciendo en Queens es más joven; no estoy segura.

Dr. Mandavia: 
Los factores de riesgo que mencionas asustan un poco si pensamos en la población de EE. UU., ya que muchas partes de este país tendrían unos factores de riesgo similares.

Dra. Narasimhan:
Sí, creo que es un gran aviso, es algo clamoroso. Por eso hago esto. Espero que el resto del país vea lo que está pasando aquí y se confine. No queremos que esto pase en sitios donde no hay suficientes hospitales o suministros, entre otras cosas. Es un aviso de que está aquí, es enorme, malo, y se necesita mucho tiempo para que las personas mejoren, si es que lo hacen, así que no podemos perder el tiempo de ningún modo. Esto es real.

Dr. Mandavia: 
Háblame sobre la situación de los suministros, ya sean los EPI, las camas o los respiradores.

Dra. Narasimhan:
Mantengo una relación muy cercana con mis colegas de Nueva York y de todo el país gracias a los ecógrafos y a la formación para utilizarlos, entre otras cosas, así que estoy al tanto de cómo estamos. Nosotros tenemos mucha suerte, en comparación con los centros que nos rodean. Creo que hicimos la planificación durante semanas antes de que esto ocurriera y pudimos recibir los suministros. Trabajo para un sistema sanitario que actúa con algo de previsión, así que tengo mucha suerte. Pero sé que la gente que está a tan solo tres kilómetros de nosotros tiene dificultades, no tiene camas, ni EPI, ni capacidad de actuar en caso de emergencia en sus hospitales, y sus pacientes están sufriendo mucho. Nuestros pacientes también sufren, por supuesto, pero aún no nos hemos quedado sin EPI y estamos racionando lo que tenemos para que eso no ocurra. Usamos las mismas mascarillas para todo el día y tenemos cuidado con nuestras batas y el resto de cosas, aunque todavía no se están agotando.

Dr. Mandavia: 
¿Te preocupa perder trabajadores en primera línea?

Dra. Narasimhan:
Me preocupa mucho. Ya he perdido a muchos trabajadores de primera línea, por lo que me preocupa mucho. Todos lo están llevando bien y se están recuperando, por lo que estoy muy agradecida. Pero creo que este es el momento más difícil y tenéis que estar alerta. Es posible que no sepas que tu paciente padece COVID, que creas que tiene EPOC o un derrame pleural, o que es un paciente con una patología como las que solemos ver en las UCI, o que la gente venga a tu consulta para otra cosa, pero en realidad tiene principios del COVID y no sabías que lo tenía, no estás protegido y no te has puesto el EPI. Tenemos muchos médicos ingresados en nuestras UCI que eran médicos ambulatorios y que no sabían que sus pacientes estaban contagiados. 

Hay muchos portadores asintomáticos o bien que no tienen síntomas, pero los tendrán de aquí a tres días; los ves en tu consulta o en el hospital para pasarles consulta y no eres consciente de lo que tienen. Hay muchos ginecólogos, intensivistas y médicos de endocrinología reproductiva e infertilidad que pasan consulta a sus pacientes y no sabían que tenían COVID. Por lo tanto, mi consejo es que a medida que esta situación avanza por todo el país, tengáis esto muy presente y toméis las precauciones adecuadas siempre que podáis.

Dr. Mandavia: 
¿Estás viendo algún tipo de estabilización en cuanto al número de casos o sigue aumentando?

Dra. Narasimhan:
De momento, no hemos alcanzado el pico. Mi sistema sanitario abarca 23 hospitales en Nueva York, Manhattan, Westchester y Long Island, por lo que la variedad de hospitales de que disponemos es muy amplia y tengo una buena perspectiva de todos los que supervisamos. Puedo ver dónde están los puntos conflictivos en nuestros hospitales y en nuestra región central, que es donde se encuentran nuestros grandes servicios de atención terciaria. Los casos han dejado de aumentar a la misma velocidad, pero siguen creciendo. Parece que su crecimiento exponencial está empezando a ralentizarse, pero nuestros hospitales en Long Island se encuentran ahora mismo con una gran sobrecarga de la capacidad. Hay hospitales de pequeñas comunidades con 30 pacientes con respiradores para el SDRA. Imagínate cómo está afectando a esos hospitales. 

Por lo tanto, depende mucho de la región alrededor de Nueva York; hay puntos conflictivos con brotes cada día. Hubo una ciudad que no canceló el desfile del día de San Patricio, y ahora esa ciudad está sufriendo un estallido de casos. El aislamiento social funciona muy bien y se debe tomar en serio. Estamos viendo los efectos de todo esto en los distintos distritos en los que estamos presentes.

Dr. Mandavia: 
Vaya. Cuéntame la rutina diagnóstica actual en esos pacientes. Sé que eres experta en los ecógrafos en el punto de atención, tengo mucha curiosidad al respecto, pero en general, ¿cuál es tu rutina estándar? ¿Qué tipo de tratamientos realizas? ¿Estás haciendo algún tipo de trabajo experimental?

Dra. Narasimhan:
Sí, en cuanto a los pacientes, solo me ocupo de los que están extremadamente enfermos de SDRA, que son un 20 % de los pacientes que llegan al hospital. No veo al resto de pacientes y no estoy del todo segura del tipo de tratamiento que se les da. Pero en la UCI, llegan intubados o a punto de ser intubados. 

Estamos colocando a muchas personas en decúbito prono. Aplicamos la respiración con un volumen corriente bajo, mantenemos nuestras presiones pico por debajo de 34 siempre que podemos y aumentamos la PPFE (Presión positiva al final de la espiración). Parece que estos pacientes requieren una alta cantidad de PPFE, entre 16 y 20 cm, y eso resulta interesante. Su cumplimiento no está nada mal, parece ser directamente un problema de oxigenación. 

Si son hipoxémicos, usamos altas cantidades de oxígeno. Parece que se recuperan de esa condición en un par de días o cuatro, y empiezan a bajar sus necesidades de oxígeno. Posteriormente, algunos de ellos entran en una segunda fase en la que, de repente, su nivel de ferritina y PCR se cuadriplica y pasan a una fase diferente. En ese momento parece que tienen un pico de citocina, y los que pasan por ese pico una segunda vez empeoran bastante. Tienen problemas cardíacos, entran en fallo renal y acaban con un fallo multiorgánico. El hígado también les deja de funcionar. Respecto a ese grupo de pacientes, no hemos conseguido dar marcha atrás y que se mejoren. 

Respecto a los pacientes que se recuperan y no llegan a tener ese segundo pico, hemos podido retirar la intubación de algunos de ellos, que suelen mejorar, aunque realmente depende de cómo evolucionan en ese momento, y parece que algunos entran en una segunda fase.

Dr. Mandavia: 
He leído un breve estudio de China, según el cual el 80 % de los pacientes intubados con respiradores en la UCI murieron. ¿Qué opinas de esa cifra? ¿Refleja lo que estás observando?

Dra. Narasimhan:
Pues sí, desafortunadamente. Realmente parece reflejar lo que estoy observando. Es pronto, solo llevamos con esto tres semanas, así que tengo esperanzas de que quizá me equivoque y haya más gente de la que creo que mejorará. Sin embargo, vemos una proporción muy alta que no lo consigue, entre el 70 y el 80 %. Sí, estamos en esa línea.

Dr. Mandavia: 
Sí, es un nivel de mortalidad terrible. Háblame sobre los exámenes con imágenes, mediante ecografía o TAC. ¿Qué hacéis exactamente?

Dra. Narasimhan:
Este está siendo un gran problema, porque habíamos leído todo lo que decían sobre los TAC en China, y no es práctico; no puedes gestionar hacer exploraciones mediante TAC. Te ralentiza mucho, cuando tienes cifras como estas. Es casi imposible intentar mover a esos pacientes para llevarlos a otro sitio. 

Este es el ejemplo perfecto de por qué los ecógrafos en el punto de atención son tan útiles. Todos esos pacientes tienen una línea B cuando llegan, y no hay necesidad de realizarles un TAC. En estos momentos, toda nuestra unidad está llena de COVID, cinco unidades, aunque no hayan sido diagnosticados. Sabemos que esos pacientes tienen COVID, de eso no hay duda, pero hemos utilizado distintos enfoques. 

Tenemos que tomar una decisión sobre muchos pacientes que llegan a urgencias con COVID, con positivo sospechoso o confirmado. Su nivel de saturación es el correcto; ¿son de alto riesgo y deben hospitalizarse o pueden marcharse a casa? Hemos estado usando los ecógrafos en esa situación para decir: "Tienen líneas B, en un par de días empeorarán. [Or] esta persona tiene líneas A y ha dado positivo en COVID, probablemente va a estar bien, puede marcharse a casa; puede llamarnos o volver si no se siente bien". Hemos seguido ese procedimiento, que resulta muy interesante.

Hay un estudio de China e Italia. En Italia hacen lo mismo, más bien para saber si deberían estarse [in the hospital], pero no para diagnosticarles COVID, para empezar. Creo que con líneas A podría ser COVID, aunque todavía no muestre síntomas. Por lo tanto, no creo que te ayude a decidir; creo que simplemente te indica quién está más enfermo. Cuando llegan a la UCI, vemos que presentan líneas B. Las personas que llegan al pico de citocina y empeoran posteriormente, desarrollan súbitamente consolidaciones. 

También estamos muy alertas, porque no utilizamos mucho [oxígeno de respiradores] de dos niveles ni de alto flujo en esos pacientes, por el riesgo de pulverizar secreciones, por lo que los vigilamos muy de cerca cuando se les retira la intubación, por si desarrollan atelectasia; y todo esto lo hacemos con los ecógrafos. Les hacemos ecografías a diario. También usamos los ecógrafos en busca de miocarditis y la fase de miopatía. Se les realiza un estudio cardiológico cada día. 

Somos rápidos: vamos a la habitación, hacemos una rápida exploración de los pulmones y del corazón, y volvemos a salir tras realizar una exploración física. Comprobamos si cambia su función ventricular izquierda. Cuando la ferritina sube, al día siguiente, la función ventricular izquierda empeora y su IVT baja. Vemos en directo si cambia el gasto cardíaco, con lo que sabemos que ese paciente no va a mejorar y va a necesitar un vasopresor cardíaco, y empezamos a planificar sabiendo lo que va a pasar. Por lo tanto, los ecógrafos en el punto de atención están resultando muy útiles. 

También los estamos utilizando de otro modo. Esos pacientes parecen ser muy trombogénicos e hipercoagulables, por lo que analizamos los estudios de TVP de esos pacientes, buscamos PE con un alto nivel de VD, valoramos el PPFE mediante ecografías, al igual que cuando están en un nivel de 18 de PPFE y su VD es grande. Estamos empezando a reducirlo porque sabemos que es así; comprobamos que el VD se reduzca y lo usamos para gestionar nuestra valoración de PPFE, para la búsqueda de TVP y PE. También lo usamos para gestionar el gasto cardíaco y buscamos líneas A y líneas B. Por tanto, siempre lo usamos exponencialmente con esos pacientes, porque no se pueden trasladar a otro sitio.

Dr. Mandavia: 
Vaya, todos esos consejos seguro que serán de gran ayuda. Habrá muchos médicos de todo el mundo escuchándonos. Parece que los ecógrafos en el punto de atención desempeñan un gran papel en los pacientes con COVID-19.

Dra. Narasimhan:
No es práctico trasladarlos para realizarles un TAC, ni tampoco ayuda a la hora de gestionarlos.

Dr. Mandavia: 
Sé que estás muy ocupada y debes volver al trabajo. Solo me quedan unas pocas preguntas de seguimiento. ¿Qué lecciones has aprendido en estas tres últimas semanas?

Dra. Narasimhan:
Sí. Creo que hay que planificar mucho, si puedes. Hay que hacer acopio de lo necesario, no solamente respiradores o tubos. Me refiero a medicamentos, como fentanilo o propofol, para anestesiar. Pensad en lo que se necesita con un paciente habitual con SDRA y multiplicadlo varias veces. Haced acopio de lo que necesitéis porque, cuando llegue a vuestra zona, no podréis conseguir suministros. Todo el mundo va a pedir lo mismo. Pensad en las oleadas de pacientes: dónde vais a ubicarlos, unidades agrupadas para pacientes con COVID y para pacientes sin COVID, así como unidades para los pacientes que se sospecha que también pueden padecer COVID. Planificad los monitores si vais a trasladar a pacientes de la UCI a un espacio que no sea UCI, para que todo esté listo y los monitores estén allí. 

Si esto ocurre en vuestra ciudad, será rápido; no tendréis mucho tiempo para planificarlo todo. Cuanto más se pueda hacer al respecto y planificar la capacidad por adelantado, mejor. Estaréis en mejor posición cuando ocurra.

Dr. Mandavia: 
Esas indicaciones son sin duda muy útiles. Como ya sabemos, esta enfermedad del COVID-19 se está extendiendo por Estados Unidos, por lo que tu experiencia en Nueva York puede ser muy útil para otros médicos de todo el país. Muchísimas gracias.

Dra. Narasimhan:
De nada.

Dr. Mandavia: 
Quiero agradecer a todo tu equipo el trabajo que está haciendo. En nombre de Fujifilm Sonosite y de todo nuestro personal, estamos aquí para apoyaros.

Dra. Narasimhan:
Siempre lo habéis hecho y os estamos muy agradecidos.

Dr. Mandavia: 
Estáis en una guerra sin precedentes en la época moderna, gracias por todo lo que hacéis. Y lo más importante: manteneos a salvo y seguid haciendo lo que hacéis. Gracias.

Dra. Narasimhan:
Gracias, cuídate.

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