Currículum POCUS: Dra. Jennifer Hanko

February 25, 2019

En nefrología, el uso de la ecografía en el punto de atención está muy extendido para guiar la creación de fístulas e informar sobre la viabilidad y el rendimiento en la diálisis. 

La Dra. Jennifer Hanko es nefróloga en el Belfast City Hospital, un moderno hospital universitario con 900 camas en Belfast (Irlanda del Norte). Aquí explica la repercusión de POCUS en su práctica clínica y describe las ventajas de utilizar la ecografía, tanto para el paciente como para los profesionales.

Al principio aprendí a utilizar la ecografía en el mapeo vascular y la evaluación de la fístula arteriovenosa durante una beca en Vancouver antes de aceptar un puesto de especialista en la unidad de nefrología regional en 2011 en el Belfast City hospital, lo que facilita el manejo del acceso vascular en 700 pacientes de hemodiálisis en toda Irlanda del Norte. Desde entonces, he desarrollado un interés especial en acceso vascular en diálisis y diálisis a domicilio, perfeccionando las habilidades de escaneo e interpretación que adquirí en Canadá.
Las fístulas arteriovenosas se crean quirúrgicamente conectando una arteria con una vena, normalmente en el brazo. Esto hace que el vaso sea más grande, fuerte y resistente durante la transfusión sanguínea entre la máquina de diálisis y el paciente. Para una diálisis eficaz, es imprescindible que la fístula esté totalmente operativa.
Antes de que se utilizara la ecografía para evaluar los vasos sanguíneos, a menudo los pacientes probaban la creación de fístulas arteriovenosas que más tarde dejaban de funcionar correctamente en el tratamiento de la diálisis. Los procedimientos de creación de fístulas arteriovenosas frustrados provocaban sufrimiento al paciente y un impacto en la gestión de las listas quirúrgicas.
Resulta difícil evaluar las venas de algunos pacientes únicamente por medio de observación clínica y el tacto. algunas se encuentran profundas, otras son tortuosas o desviadas anatómicamente de la posición típica. El uso de POCUS ha transformado el proceso de estos casos más complejos.
En el caso de las venas profundas, utilizamos la ecografía para mapear con precisión las venas y arterias del paciente, identificar la localización óptima de la fístula y a continuación monitorear la maduración tras su creación. Asimismo, nos permite abordar una fístula con precisión milimétrica, especialmente cuando el paciente comienza el tratamiento de diálisis por primera vez y para evaluar la apariencia y el rendimiento de los vasos con el paso del tiempo para juzgar si sigue siendo viable, con el fin de detectar las áreas problemáticas que necesitarán una guía ecográfica en sesiones posteriores. Además, podemos identificar elementos que necesiten una intervención para mejorar el funcionamiento de la fístula, como la estenosis.
En mi experiencia, actualmente podemos utilizar y mantener la viabilidad de fístulas arteriovenosas a las que simplemente no sería posible acceder sin POCUS. Si necesitamos derivar para una intervención quirúrgica o radiológica – para crear una nueva fístula, para utilizar un injerto AV si las venas no son adecuadas para una fñistula o para realizar una angioplastia de una estenosis – ahora podemos ofrecer una descripción detallada y precisa en la derivación dada la información adquirida de la ecografía.
Disponemos de varios sistemas Fujifilm SonoSite en el departamento de nefrología de Belfast, entre otros un SonoSite M-Turbo (que transportamos en su maleta a las distintas plantas y consultas externas, así como fuera del hospital) y un SonoSite X-Porte que se utiliza en la sala de intervenciones para insertar vías de diálisis y biopsias de riñón, y en quirófano para evaluar los trasplantes de riñón.
La tecnología ha avanzado mucho a lo largo de los años. Hoy en día disponemos de pequeños equipos de mano, ligeros y fáciles de transportar. Incluso el X-Porte, de mayor tamaño, se puede mover fácilmente entre pacientes y salas. Además los equipos son lo suficientemente robustos como para resistir a los golpes diarios que inevitablemente tienen lugar cuando se caen o golpean accidentalmente en la zona alrededor de la cama.
En la mayoría de unidades de diálisis resulta evidente que las enfermeras deberían recibir formación en POCUS, ya que son ellas las que realizan la mayoría de inserciones de aguja. Los radiólogos y nefrólogos locales deberían estar disponibles en todo momento como un apoyo experto, pero para cosechar realmente las recompensas de POCUS, opino que las enfermeras también deberían hacer uso frecuente.
Periódicamente imparto formación a enfermeras de nuestra unidad durante la jornada y organizo talleres prácticos en el congreso anual de VABSI (Vascular Access Society of Britain and Ireland), que ha resultado tener mucho éxito. En pequeños grupos formados mayormente por enfermeras, tratamos los fundamentos del escaneo en pacientes y animamos al personal a que busque más formación y experiencia práctica en su propio entorno laboral.
Lo más interesante que he observado en mi experiencia formando a personas, especialmente a las enfermeras que proporcionan tratamiento de diálisis, es que, más allá de los beneficios de POCUS – que son incuestionables – está el efecto de su uso en la confianza y el trato de los usuarios.
Cualquiera puede sentirse desilusionado tras un intento frustrado de punción, pero el uso de POCUS posteriormente nos enseña por qué resultaba difícil, de modo que el usuario puede averiguar qué es lo que estaba fallando y buscar un método o técnica alternativa. Saber por qué no funcionó la primera vez nos motiva para volver a intentarlo, con la esperanza de hacerlo ahora con éxito.
He observado con frecuencia los beneficios que la ecografía ofrece también a los pacientes: guía el ángulo y la precisión de una punción, por lo que indudablemente se reduce el número de intentos necesarios para colocar una aguja. Esto hace que la experiencia sea menos estresante y dolorosa para el paciente.
Me gusta enseñarles la imagen mientras escaneamos y les explico por qué sus venas son difíciles o por qué necesitamos intentar una localización distinta. Al conocer su propia anatomía, se sienten capacitados para guiar otros procedimientos en sesiones futuras y se involucran más en las decisiones que se toman a su alrededor.
Al tener todo en cuenta – la gran cantidad de beneficios clínicos, aumento de la confianza del usuario y menos dolor y malestar para el paciente – no es ninguna exageración decir que POCUS ha revolucionado la gestión del acceso vascular en la hemodiálisis.

 

 

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