Adquisición de imágenes renales y coágulos sanguíneos en pacientes con COVID-19: una charla de seguimiento con el Dr. Justin Kirk-Bayley

May 14, 2020

El Dr. Justin Kirk-Bayley es el director clínico de servicios terapéuticos en el Royal Surrey County Hospital en Guildford, Inglaterra. El Dr. Kirk-Bayley es experto en el uso de ecografías en la UCI y en anestesiología.

El 30 de abril, el director médico de Fujifilm Sonosite, el Dr. Diku Mandavia, entrevistó al Dr. Kirk-Bayley para obtener información sobre cómo usar las ecografías para tratar y gestionar a pacientes con COVID-19. Puede consultar la entrevista en la página de recursos sobre el COVID-19 de Sonosite, o bien leer la transcripción completa. Además de esta entrevista, le hicimos varias preguntas de seguimiento al Dr. Kirk-Bayley relativas a la adquisición de imágenes renales, los coágulos sanguíneos, su experiencia personal con el COVID-19 y el ánimo general en el Reino Unido durante la pandemia.

Sonosite:

Cuéntenos más sobre la adquisición de imágenes renales y la reanimación con líquidos para pacientes con COVID-19.  

Dr. Kirk-Bayley:

El Dr. Philippe Rola, de Canadá, ha hablado extensamente de este tema en sus publicaciones sobre las ecografías de extracción venosa (VEXUS). Y se ha dado cuenta de que con la dinámica de fluidos hay un punto ideal para la reanimación con líquidos. Sabemos que es necesario suministrar bien el oxígeno, con el gasto cardíaco correcto, pero la preocupación y el problema es que hay que pensar en la reanimación, la optimización, la estabilización y la extracción o evacuación. Y ese es el último aspecto, el de la evacuación al que la gente no suele prestar suficiente atención.

Y los médicos se encuentran con pacientes que van a sufrir insuficiencia renal y piensan: "Oh, es una insuficiencia renal, tenemos que darles más líquido". Y, por supuesto, lo que no logran apreciar es que durante los 14 días anteriores más o menos, pueden haber puesto más de 20 litros de líquidos en esos pacientes con la correspondiente carga de sal, y el agua va adonde va la sal. Y en realidad, lo que tenemos es un edema tisular dentro del compartimento abdominal que está causando una reducción de la circulación venosa dentro del riñón. De hecho, eso está reduciendo la filtración glomerular. Y por eso los líquidos no son la respuesta.

Lo que hay que hacer es lo que se pueda para intentar sacar el líquido. La solución para alguien podría ser la filtración o la diálisis o quizá usar ese poco rendimiento renal que tememos para usar diuréticos o algo similar. Pero eso es algo en lo que llevamos trabajando aproximadamente los 12 últimos meses. La reflexión es: "¿Se trata de una insuficiencia renal o es en realidad sobrecarga de líquidos? ¿Y cómo podemos saberlo? ¿Podemos examinar el flujo dentro del riñón o podemos llevarlo de vuelta a la VCI o con su sistema hepático y cosas así?"

Y hay un montón de curvas publicadas que se deberían consultar. Pero, por supuesto, COVID-19 está imitando eso porque si se examina la reducción de la circulación venosa, y no se ha sufrido sobrecarga de líquidos, tenemos que asumir que hay microtrombos en el riñón. Esas curvas que se están mostrando con la reducción en la circulación renal son solo aparentes en el riñón, y sabemos que la reseña más importante del COVID-19, desde el principio, ha sido mantener a los pacientes deshidratados, súper deshidratados. Pero ahora, a medida que nuestra experiencia ha avanzado, hemos comprendido que estábamos haciendo lo equivocado porque cuando los pacientes llegan ya están deshidratados, porque están teniendo 40 grados de fiebre. No estaban tomando alimento ni líquidos. Y deshidratar a esos pacientes es algo totalmente equivocado. Por eso lo que hay que hacer es intentar corregir ese déficit de agua libre.

Y usar todas las herramientas tradicionales para esas líneas B en los pulmones en las que podríamos pensar y en los cambios de circulación. No están exactamente ahí, sino que hay que encontrarlas y luego intentar entender si se ha ido demasiado lejos y hacer un poco de trabajo clínico. Pero todo lo que se realice mediante VEXUS para los problemas renales es muy útil. Trabajo en una unidad que ha recibido pacientes con problemas hepatobiliares terciarios, así que tenemos pacientes que vienen de otros muchos hospitales. Y llegan que parecen Bibendum, el muñeco de Michelin, como si les hubiesen inflado al triple de su tamaño con una manguera de aire. Y eso es solamente agua libre. Tienen edema e insuficiencia renal. Y buena parte de su insuficiencia renal, que se ha puesto muy de manifiesto a lo largo de los meses con estos síntomas, es porque retienen mucho líquido.

Sonosite:

¿Qué hace exactamente en la adquisición de imágenes renales? ¿Cuál es el procedimiento?

Dr. Kirk-Bayley:

Buscamos el flujo Doppler en color. Si se va desde la VCI por la falta de distensibilidad y plegabilidad se llega hasta la vena hepática. Hay una curva específica que se debería ver tanto en la curva hepática como en el sistema venoso portal. Deben comportarse como una curva estandarizada. Lo que sucede es que eso cambia o se obtiene una inversión de flujo. Y a medida que la circulación total se congestiona más y cambia también el flujo a través del sistema intestinal desde el sistema venoso portal, esos patrones cambian. Finalmente, la peor sobrecarga del líquido se produce cuando se empieza a tener distensión parenquimal renal porque hay casi un sistema cerrado dentro de la cápsula renal. Se empieza a ver una reducción del flujo venoso dentro del parénquima renal que se puede detectar. Ese descenso se puede ver cuando se usa Doppler en color. Y eso es el indicador de que se puede estar produciendo una infraperfusión del riñón, porque la presión del edema dentro de ese sistema es mayor que el flujo venoso renal y en realidad no se está produciendo la filtración glomerular.

Sonosite:

Se trata de una aplicación estupenda de los ecógrafos en el punto de atención.

Dr. Kirk-Bayley:

Sí, es fantástica. Cuanto más aprendo sobre los ecógrafos en el punto de atención, más cosas se publican, y cada par de años surge algo nuevo. Estas novedades son sin duda importantes elementos de cambio. Recuerdo la emoción al poder usar el diámetro de la vaina del nervio óptico como marcador para la presión intracraneal. Ahora estoy enseñándoselo a neurólogos y médicos de agudos en el Reino Unido y les parece algo fantástico. ¿Debería hacer un TAC antes que una punción lumbar? En realidad ha aumentado la presión intracraneal del paciente y puedo verlo con una simple exploración de opción rápida. No voy a hacer esa punción lumbar, pero sin duda haré el TAC y cosas así. Y han sido esos logros rápidos y sencillos que se pueden obtener con los ecógrafos en el punto de atención los que me han facilitado mucho la vida.

Pero en el Reino Unido estas técnicas no están tan generalizadas como nos gustaría a mí y a mis otros compañeros del país que usan ecógrafos en el punto de atención. Y parece que eso se debe a una inercia significativa. Es muy extraño, no sé por qué es así. Podría ser porque en la actualidad es muy fácil hacer un TAC. Y ¿por qué hacer algo tú mismo cuando puedes hacer que alguien lo haga por ti? Esa es la mentalidad.

Sonosite:

Estamos viendo eso en EE. UU. y en otros lugares. Me pregunto si la formación de los estudiantes de medicina supondrá una diferencia en este caso.

Dr. Kirk-Bayley:

Sí, eso espero. Aún no hay ninguna facultad de medicina en el Reino Unido que yo conozca que lo tenga en su currículo de pregrado. Estuvimos casi a punto de tenerlo en una facultad de medicina cerca de nosotros, en la Universidad de Surrey. Uno de nuestros puntos fuertes era que podíamos ayudar a impartir la formación porque conocemos los materiales que hemos visto en la Universidad de California en Irvine y otros temas que se han publicado, lo que mejora mucho su comprensión. Pasar de la anatomía cadavérica real a la sonoanatomía y poder hacer el seguimiento de los nervios con tus propios ojos en un ser humano vivo y que respira en lugar de uno que está siendo preservado, es algo fantástico. Por eso creo que si se puede atraer de manera precoz a los profesionales y obtener ese momento epifánico de gloria, ahí se siembran las semillas de su carrera profesional futura. Por eso los estudiantes de medicina actuales de EE. UU. deberían estar muy emocionados por estar empezando a conocer estas técnicas en su época de pregrado.

Sonosite:

Hemos recibido noticias de que la coagulación sanguínea se está convirtiendo en una complicación en pacientes con COVID-19. ¿Se ha encontrado con casos así?

Dr. Kirk-Bayley:

Muchas veces, de hecho es una realidad. No solo es un problema y estamos viendo mucha coagulación sanguínea, sino que estamos descubriendo debido al impacto del virus niveles elevados de factores de coagulación que se medirían de forma estándar. Y estamos viendo una enorme variación en algunos aspectos. Eso quiere decir que cuando usamos los métodos estándar que emplearíamos para licuar la sangre, como la heparina y similares, no están funcionando de manera adecuada. Y por eso estamos empezando a usar otras cosas. Estamos teniendo que usar fármacos anticoagulantes como argatroban y nos encontramos con que tenemos que conseguir máquinas de pruebas de coagulación en el punto de atención. Por eso estoy esperando a que llegue mi tromboelastógrafo. Así puedo descubrir qué aspecto tiene un perfil de coagulación y poder ajustarlo rápidamente, porque lo último que quiero hacer es convertir un trombo en una hemorragia por estar equivocado.

El gobierno del Reino Unido se ha portado realmente bien. Literalmente han abierto su chequera y nos han ofrecido lo que necesitásemos. Soy afortunado porque he conseguido equipos excelentes. Cuando necesité una máquina de pruebas de perfiles de coagulación en el punto de atención, la conseguí bastante rápido. Porque los trombos están matando a los pacientes.

Sonosite:

A medida que registramos las muertes por COVID-19, sigue habiendo muchas muertes de personas que no han ido al hospital. ¿Qué opina sobre este tema?

Dr. Kirk-Bayley:

Los daños colaterales están ahí, sin duda alguna. La complicación de esta enfermedad es la paranoia pública. La gente no quiere ir al hospital porque, por supuesto, la prensa les pide que se queden en casa. Porque si vas al hospital, allí vas a morir. Y por eso estamos viendo pacientes que casi indudablemente están teniendo isquemia cardíaca e infartos de miocardio, pero que no están viniendo a urgencias. Así, en cuestión de 12 meses, vamos a tener toda una cohorte de pacientes con insuficiencia cardíaca. Y sabemos sin duda que la gente está muriéndose en la comunidad y, si no están muriendo directamente por los tradicionales factores respiratorios del COVID-19, sospecho firmemente que las embolias y las enfermedades trombóticas son con toda seguridad una causa de fallecimiento. Porque se están quedando en casa, ni entran, ni salen ni se mueven. Eso les vuelve a exponer a otro factor de riesgo. Y hay muchas noticias en la prensa popular que dicen que si se infectan se queden en casa, tumbados, tranquilos, sin moverse demasiado. En realidad, no estoy seguro de que sea un gran consejo. Deberían estar bebiendo mucha agua y moviéndose.

Sonosite:

¿Podría darnos más detalles sobre su experiencia personal con el COVID-19?

Dr. Kirk-Bayley:

Hacía un par de días que había vuelto de unas vacaciones de esquí en Europa y estaba haciendo un poco de jardinería. Nada demasiado agotador, pero me sentía muy dolorido. Tuve mialgia grave durante unos cuatro días. Pensaba: "No me merezco esto". Y entonces empecé con la tos. Una tos muy, muy mala. No tengo suerte, porque padezco bronquiectasia lobar. Así que tengo un problema con la tos. Fue algo terrible. Y además mi mujer y mi hijo estuvieron un poco enfermos al mismo tiempo. Así que, mirándolo con retrospectiva, lo tuvimos bastante pronto. Y le diré que si no lo hubiese pasado, tendría que haber tenido un sistema inmunitario excelente o una destreza increíble con el EPI. Porque no me quiero ni imaginar qué habría pasado de no haber estado expuesto totalmente al virus.

Porque de vuelta al principio, había pacientes que otros colegas estaban viendo en otras especialidades, "No, de ninguna manera, este paciente no tiene COVID-19". A veces decían que la prueba del hisopo había resultado negativa. Y, por supuesto, las pruebas de hisopo de que disponíamos en el Reino Unido solo tenían una sensibilidad del 75 o el 80 %. Me pidieron que le pusiese una sonda ecográfica a un paciente razonablemente pronto que estaba enfermo y me preguntaron: "¿Eso es pus en los pulmones? ¿Se trata de un gran empiema?" Así que cogí mi sonda ecográfica y dije: "No, es COVID-19". Y ese paciente me estuvo tosiendo encima durante unos 10 minutos. Tanto yo como muchos de mis colegas hemos tenido experiencias similares en las que hemos estado expuestos al virus y, por supuesto, hay una proporción de personas que estarán asintomáticos. Pero es bastante difícil saber si lo has contraído en el trabajo o en la comunidad, esperando en la cola de la farmacia o en otro sitio.

Sonosite:

Ha tocado un tema que queremos tratar. No todas las personas presentan fiebre y ese parece ser el sello distintivo de todos los casos. Se está tomando la temperatura a las personas en los aeropuertos y a las que entran en los hospitales. ¿Qué ve en esas líneas de la población?

Dr. Kirk-Bayley:

Estoy ligeramente apartado de eso porque, como he mencionado, los chicos de urgencias y los médicos de agudos son los que están recibiendo esos pacientes menos enfermos Las únicas personas que se cruzan en mi camino son aquellas que tienen un gran sufrimiento. Los pacientes que tienen insuficiencia respiratoria hipóxica grave porque sus pulmones están abandonándoles. Pero sí que sé por haber hablado con mis colegas de urgencias que la gente está lo bastante sensible como para pensar: "Hmm, ¿podría esto ser COVID? No parece que pueda desenvolverme con normalidad. No puedo valerme por mi mismo. No he tenido fiebre pero no me encuentro bien". Creo que ha habido un grado razonable de introspección en el Reino Unido durante los últimos años que ha sido propagado por un gran personaje llamado Ron Daniels, que formaba parte de la campaña UK Sepsis. Han puesto carteles en las paradas de autobús y en el metro, y grandes anuncios que dicen: "¿Podría ser esto sepsis?" Y creo que ya hay una proporción de personas que se está concienciando: "No quiero ni acercarme al hospital porque me preocupa contagiarme de COVID-19. Pero en realidad creo que podría tenerlo, aunque no tenga fiebre". Así que la gente sigue llegando.

Pero yo tengo una visión un poco distorsionada porque, aunque trabajo en un centro importante de la lucha contra el cáncer, mi población local es de una zona bastante adinerada. Por ese motivo mi población local suele tener menos enfermedades concomitantes. Pero eso también implica que los pacientes que llegan tienden a ser más ancianos. Porque cuando vienen, es posible que no tengan muchas enfermedades concomitantes, sino que han tenido vidas sanas. Así que en mi práctica diaria los pacientes que llegan a las puertas de cuidados intensivos están en la franja media de su setentena o más. Y, por supuesto, cuando me llegan, no son buenas noticias.

Sonosite:

¿Qué hay de la población global de su zona? ¿Cómo están llevando la pandemia en su día a día?

Dr. Kirk-Bayley:

Supongo que la preocupación es el desempleo. Eso es sin duda un problema. Si eres lo bastante afortunado como para tener trabajo, el gobierno ha determinado que tu empleador puede hacer lo que se llama una baja temporal no remunerada y el gobierno te paga el 80 % de tu sueldo. En lo tocante a la economía del Reino Unido, el gobierno va a recibir un duro golpe, al tener que pagar todo ese dinero. Y además, hay mucha gente que son autónomos, sus negocios están cerrando y no saben qué hacer. O la situación no es tan mala si puedes trabajar desde casa, por ejemplo, un abogado de litigios o alguien similar que puede hacerlo todo por Internet. Pero la gente que tiene un trabajo presencial y ha de desplazarse allí, lo está pasando mal, sin duda.

Las personas están perdiendo el contacto social. Vivo en una calle sin salida de siete casas. Y todos nos conocemos, nos quedamos delante de nuestras casas y desde allí nos saludamos. Pero esos grados de interacción humana están cambiando. Y la gente también está buscando nuevas formas para hacerlo. La comunicación por Internet con las cámaras y todo lo que está en línea está arrasando. La gente se está quedando en casa y, como no tienen otra cosa que hacer, pues rastrean las redes sociales. Tengo contactos a las que no he visto desde hace 20 o 30 años y que me han buscado y han descubierto a qué me dedico. Y de este modo la gente está cambiando sus vidas.

Creo que cuando salgamos de esto, la vida no va a volver a ser igual. Me parece que ya he mencionado que mis desplazamientos para ir a trabajar han mejorado. Me refiero a lo que tardo en ir al trabajo y solo vivo a 29 kilómetros de mi hospital. Pero algunos días puedo tardar una hora en llegar. Creo que cuando salgamos de esto voy a tardar menos tiempo en el futuro porque hay gente que se ha dado cuenta de que no necesita acudir de manera presencial a su trabajo. Y creo que las empresas también van a comprender que están malgastando el dinero en los alquileres y arrendamientos de sus edificios para que la gente trabaje en ellos. En realidad podrían gastar ese dinero en otras cosas y la gente podría tener una productividad razonable fuera del puesto de trabajo y trabajar desde casa. Y, con un poco de suerte, eso se traduciría en mejores sueldos para las personas o quizá mayores beneficios para las empresas, mejores dividendos y cosas así.

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