ICU 中的多模式镇痛疼痛管理策略

May 20, 2019

在重症监护室 (ICU) 和术后使用阿片类药物很常见,即便是小手术后,患者也经常服用阿片类药物。虽然阿片类药物能有效缓解疼痛,但其副作用较多,包括呼吸抑制、镇咳、精神错乱、嗜睡、恶心、呕吐和可能成瘾,因此,单独依赖阿片类药物治疗风险极大。

ICU 临床医生正在考虑更有效的治疗方案,帮助患者缓解疼痛,同时最大程度降低风险。法国拉佩罗尼大学附属医院 (Lapeyronie University Hospital) 麻醉与重症医学科主任 Xavier Capdevila 医生《ICU 管理与实践》(ICU Management and Practice) 上发表了一篇文章,概述了用多模式镇痛替代仅使用阿片类药物的设想。

多模式镇痛方法

  • 在 ICU 使用多模式镇痛方法包括以下策略: 
  • 尽可能结合使用 NSAID(非甾体抗炎药)等非阿片类镇痛药与(低剂量)阿片类药物 
  • 规定阿片类药物的最低有效剂量,控制成瘾风险 
  • 先实施镇痛镇静或镇痛,再使用镇静剂
  • 尽可能实施轻度镇静而非深度镇静
  • 局部麻醉和硬膜外镇痛与镇痛镇静相结合

非阿片类药物

Capdevila 医生指出,在许多情况下,使用非阿片类药物对患者更有利。结合使用这些镇痛策略,临床医生就能减少阿片类药物的总剂量。减少剂量就能减轻副作用。因此,多模式镇痛可以缓解术后疼痛(Jin 和 Chung,2001 年)。

先镇痛,后镇静

多模式镇痛还减少了对镇静的总需求。ICU 中实施镇痛镇静(先镇痛后镇静)日益普遍。研究表明,如果给患者增加芬太尼用量并减少苯二氮卓类药物用量,或增加右美托咪啶用量并减少异丙酚用量,其镇静需求更低(Faust 等,2016 年)。

法国一项研究表明,给使用呼吸机的重症患者实施多模式镇痛,不仅无需使用阿片类药物,还可降低镇静需求,减少谵妄的发生。与单独使用阿片类药物的患者相比,实施多模式镇痛的患者出现器官衰竭的可能性更低(Payen 等,2013 年)。右美托咪啶是一种 α 2 拮抗剂和强效抗焦虑药,是 ICU 临床医生在实施多模式镇痛时应考虑的另一种药物。与咪达唑仑相比,右美托咪啶显示出可缩短使用呼吸机的时间(Jakob 等,2012 年)。不过 Capdevila 医生指出,还需要进行更多研究来衡量右美托咪啶的作用与副作用。

局部麻醉和硬膜外镇痛

《麻醉与镇痛》(Anesthesia and Analgesia) 刊登的一项研究对比了两组通过椎旁阻滞镇痛的肋骨骨折患者,其中一组仅实施镇静并使用阿片类药物,另一组在此基础上还实施了局部麻醉。接受了局部麻醉的患者的康复效果更好,同时减少了阿片类药物的使用。结合使用镇静剂与阿片类药物,同时进行局部麻醉,有利于患者术后康复(Malekpour 等,2017 年)。

实施全身麻醉时,同时实施硬膜外镇痛,还会提高长期生存率。《美国医学会杂志-外科学》(JAMA Surgery) 发表的一项研究分析了两组接受腹主动脉瘤修复术的患者。接受了硬膜外镇痛的患者比仅接受镇痛镇静的患者表现出的并发症更少(Bardia 等,2016 年)。临床证据表明,硬膜外镇痛可以降低术后死亡率和发病率,并减少并发症。硬膜外镇痛还可降低对阿片类药物的需求,从而减少与阿片类药物相关的并发症(Pöpping 等,2014 年)。

通过适当使用多模式镇痛,ICU 临床医生可以有效缓解患者疼痛,同时减少对阿片类药物和深度镇静的需求。Capdevila 医生得出结论:多模式镇痛可以优化疼痛管理,减少器官衰竭现象,同时表现出可以提高患者重大手术后的长期生存率。 

参考文献 

Bardia A, Sood A, Mahmood F, Orhurhu V, Mueller A, Montealegre-Gallegos M, Shnider MR, Ultee KH, Schermerhorn ML, Matyal R 等 (2016 年)。非急需腹主动脉瘤修复术时,结合使用硬膜外麻醉和全身麻醉与 仅使用全身麻醉的结果对比 (Combined Epidural-General Anesthesia vs.General Anesthesia Alone for Elective Abdominal Aortic Aneurysm Repair):美国医学会杂志-外科学 (JAMA Surgery), 151(12):1116-1123。 

Capdevila, X.(2019 年春)。在 ICU 使用多模式镇痛缓解疼痛 (Pain management through multimodal analgesia in the ICU):ICU 管理与实践 (ICU Management and Practice), 第 19 卷, 第 1 期。文章网址:https://healthmanagement.org/uploads/article_attachment/icu-v19-i1-xavie...(第 6-8 页)。 

Faust AC, Rajan P, Sheperd LA, Alvarez CA, McCorstin P, Doebele RL 等 (2016 年)。先镇痛后镇静对医疗重症监护室使用呼吸机的患者的影响 (Impact of an Analgesia-Based Sedation Protocol on Mechanically Ventilated Patients in a Medical Intensive Care Unit):麻醉与镇痛 (Anesthesia Analgesia), 123(4):903-9。

Jakob 等 (2012 年)。给长期使用呼吸机的患者实施镇静时,使用右美托咪啶与咪达唑仑或异丙酚:两项随机对照试验 (Dexmedetomidine vs. midazolam or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation: two randomized controlled trials): 美国医学会杂志 (JAMA), 307(11):1151-60。 

Jin F 和 Chung F(2001 年)。多模式镇痛用于缓解术后疼痛 (Multimodal Analgesia for Postoperative Pain Control): 临床麻醉学杂志 (Journal of Clinical Anesthesia), 13:524-539。 

Malekpour M, Hashmi A, Dove J, Torres D, Wild J 等 (2017 年)。肋骨骨折治疗中的镇痛选择:椎旁注射还是硬膜外镇痛?(Analgesic choice in management of rib fractures: paravertebral block or epidural analgesia?): 麻醉与镇痛 (Anesthesia and Analgesia), 124:1906-11。 

Payen JF, Genty C, Mimoz O, Mantz J, Bosson JL, Chanques G 等 (2013 年)。给使用呼吸机的重症患者使用非阿片类药物 (Prescribing non-opioids in mechanically ventilated critically ill patients): 危重病护理杂志 (Journal of Critical Care), 28(4):534.e7-12。 

Pöpping DM, Elia N, Van Aken HK, Marret E, Schug SA, Kranke P, Wenk M, Tramèr MR 等 (2014 年)。硬膜外镇痛对术后死亡率和发病率的影响:随机对照试验的系统评价和荟萃分析 (Impact of epidural analgesia on mortality and morbidity after surgery: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials): 外科学年鉴 (Annals of Surgery), 259(6):1056-67。 

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