为抗击 COVID-19 进行 ICU 革新:与急诊医生 Enrico Storti 的访谈

March 23, 2020

Enrico Storti 是 Maggiore 医院(位于意大利 Lodi) 急诊科的麻醉和 ICU 主任/单位协调员。Lodi 位于米兰附近,也是此次意大利 COVID-19 疫情爆发的震中。Lodi 受到此次大流行的极大影响,Storti 医生正奋战于一线,治疗患者并帮助控制疫情。

Fujifilm Sonosite 首席医疗官 Diku Mandavia,M.D. 医生 对 Storti 医生进行采访,以更好地了解意大利的临床情况。 Storti 医生讨论了他的医院如何应对患者量的突然激增。他描述了他的团队如何改造 ICU 以应对此次前所未有的“大规模伤亡事件”,以及当疫情影响到医院时,临床医生会面临的情况。他还谈到了在同时处理大量患者时,床旁超声在使 ICU 更佳高效运转方面所起到的关键作用。您可以在 Sonosite 的 COVID-19 资源页面上查看此次访谈视频。 我们还对 Storti 医生进行了后续访谈,Storti 医生就社区如何支持当地医院提供了建议。

Mandavia 医生:

感谢您今天加入我们。我是 Fujifilm Sonosite 的首席医疗官 Diku Mandavia。大家都知道,我们正处于 COVID-19 爆发的全球公共卫生危机之中。目前有一些地方仍处于地方性流行状态,而意大利目前似乎是疫情爆发一个震中。而意大利正经历着这场危机。我认为,向意大利一线的医生学习,以便其他医生在接收一些重症患者时能够更好地做好准备,这对我们非常重要。所以今天和我一起的是我的朋友兼同事,来自意大利米兰的 ICU 主任 Enrico Storti 医生。他是当地院前急救和 ICU 照护的协调员。他也是床旁超声的先驱,并且是 WINFOCUS 组织的创始人。他在推广肺部超声以及床旁超声的许多其他应用方面发挥了重要作用。所以作为开场白,感谢您,Enrico 医生。我看到您今天在 ICU 与我们连线。感谢您抽出宝贵的时间。我认为把这些关键信息传播出去非常重要。所以也许您可以首先向我们的听众介绍一下您自己,您在哪里工作,诸如此类的事情。

Storti 医生:

感谢您的邀请,很荣幸能够分享我的经验,因为在这里,我们的处境很艰难。正如您介绍的,我是一名重症监护医生。过去 17 年,我一直在米兰的 Niguarda 医院工作,这是意大利北部最大的创伤中心。我也曾在烧伤科工作。而从四年前开始,我在距离米兰 40 公里左右的 Lodi 负责 ICU 和麻醉科。我负责普通 ICU,配备 7 张床位。正如您提到的,我是世界互动 WINFOCUS 的创始人之一,所以超声是我生活的一部分。我不知道如果没有超声的话,应该要怎么保证 ICU 的正常运转。所以这也是我职业生涯的另一部分,也是我专业特长的一部分。

Mandavia 医生:

我们一直依靠媒体来了解意大利的情况。所以请您用自己的话向我们介绍一下目前意大利的情况,然后再介绍更多医院的情况。

Storti 医生:

正如您之前提到的,我的 ICU 和我所在的医院在此次冠状病毒疫情中已经多次出现在媒体报道中。在过去三周相关报道一直不断。我已经看到很多在三周前我绝对无法想象的事情。我们正处于大规模伤亡事件中。这确实是正确的定义,因为我们立即被迫面对数量巨大的患者。我们急诊科在 24 小时内平均每天接收 150 名患者,有时达到 200 名。我们收到了 150 个红色代码和黄色代码,接收了一大批患者,所有这些患者都患有严重的呼吸窘迫,像呼吸窘迫综合征一样。并没有绿色或白色代码的情况。也就是说,那些严重程度较低的代码情况完全消失了。

我们同时在应对大量的患者,来到急诊科或被转诊到急诊科的患者。这些患者中有很大一部分表现出严重的呼吸窘迫,需要吸氧。这对急诊科和整个医院来说都是一个巨大的挑战。我们马上认识到,我们根本无法应对这样的情况,也就是资源与患者数量和病情严重度,以及患者需要接受的标准照护之间存在巨大的不成比例的失调。

所以我们被迫改变了医院的一些规则,从急诊科,到观察病房,再到 ICU,我们重塑了医院人员编制。而且同时我们没有办法将这些患者转院,因为这个地区附近的所有医院都面临着同样巨大的患者量负荷,有的甚至更多。因此,我们将其视为大规模伤亡事件。

Mandavia 医生:

因此,就患者负荷而言,听起来您那边似乎有一个不成比例的高严重度患者群体。也就是很多患者需要入院治疗。您能向我们介绍一下更多关于这个患者群体的信息吗?您观察到的年龄层?

Storti 医生:

一开始,这些患者中较大一部分是老年人。也就是 75、80、85 岁左右。而且这一患者群的死亡率确实非常高。因为他们患有真正的 ARDS(急性呼吸窘迫综合征)伴严重的 BO2/FiO2 比值降低,而且他们需要上呼吸机,并采用俯卧仰卧位策略、一氧化氮等等。但死亡率真的很高。如今,在过去的 10 天、15 天,我们看到患者的平均年龄有所降低。所以,我们见到了在 40、45、50 岁年龄段的 ARDS 患者。而这也是我们遇到的另一大问题,因为我们都知道在 ICU 治疗 ARDS 需要较长的时间。

因此,我们面临的问题不仅是创建和扩大 ICU 容纳能力,而且无论我们设法新增的床位数量如何,我们仍然要面临长时间 ICU 治疗的问题。而不幸的是,这种病毒的感染性非常高。所以在医院内部、急诊科、其他楼层以及医院其他完全专用于收治冠状病毒阳性患者的区域,总有大量的患者,给我们带来极大的压力。真的很难想象如何处理如此大量的依赖 ICU 治疗的患者。

Mandavia 医生:

因此,具体而言,您是如何提高 ICU 容纳能力的呢?您是否有足够的呼吸机、监护仪等用品?

Storiti 医生:

一开始,我们有过呼吸机短缺的情况。但我们伦巴第地区福利部设法收集并集中了大量的呼吸机。所以最后我们设法拿到了大量的呼吸机。但一开始,我们被迫拿来医院内部的每一台呼吸机使用。我们使用了手术室的呼吸机,并将患者转到手术室,以便使他们有机会在类似 ICU 的环境中进行适当通气。这在一开始真的具有很大的挑战性。现在情况稍微稳定了一些。我指的稳定是我们有 24 张 ICU 床位和 26 台呼吸机。所以我们有机会处理这种情况。同样在一开始,注射泵和其他 ICU 物品供给完全不足,因为我们只有足够 7 张床位使用的仪器和呼吸机。

如果您认为这很重要,我们也可以谈谈我们是如何重塑医院的。为了应对这种情况,我们改变的不仅仅是 ICU 和急诊科。

Mandavia 医生:

是的,向我们介绍一下吧。

Storti 医生:

一直是此次疫情流行的一个重要工具,因为我们立即认识到这是一种最坏的情况。我们同时需要照护太多的患者,我们根本不能用金标准来应对。我所说的金标准是每个 ICU 医生都非常了解如何处理和治疗 ARDS 患者。

问题是我们必须同时治疗 15 名 ARDS 患者,我们的团队中能够轮班工作的人数在下降。所以我们不能使用平日的工具,也不能参考平日的指南。很明显,我们首先必须变更我们应对这些患者的方法。而且不仅是我们应对患者的方式,也包括医院该如何协助我们做到这一点。

在第一天,我们完全不知所措,对发生的情况感到十分惊讶。但我们立即尝试了做出应对,并采取了不同的方法。这其中,我们的 WINFOCUS 经验起到非常重要的作用。在 WINFOCUS,我们习惯了应对紧急情况。在医疗系统非常薄弱、资源和患者数量比例失调的国家,超声技术起到非常重要的作用。我们在这些国家的经验非常重要。我们或多或少使用相同的工具。

例如,使用为每例 ARDS 患者进行 CT 扫描的金标准。我们有太多的患者,没办法对他们全部进行 CT 扫描。相反,我们立即选择了如何治疗这些非常类似的患者。我们有患者表现为严重呼吸窘迫,BO2/FiO2 非常低,几天前有过发热和流感症状。所以,诊断并没有那么复杂。而真正具有挑战性的是,在一开始就使用一些快速、简单和有效的方式,比如床旁检查,对这些患者进行分诊。否则我们根本无法应对。因此,我们仅通过血气分析、胸部 X 线和超声评估对这些患者进行管理。当然,还有他们的既往病史。这些都是帮助我们做出最终诊断的有力支撑。

决定何时必须以适当的方式分配资源就变得非常重要:将患者转诊到哪里、谁可以在急诊科停留 24 或 48 小时、谁应该立即接受插管以及应该将哪些患者转诊至观察病房。当然,我们重新安排了人员的分配,重新定义了医院的病房。因此,我们从头开始创建了一个从 0 到 18 张床位的观察病房。我们已经取消了神经科和神经科病房,并将通气患者转移进来,并由多学科工作人员进行治疗,包括肺科医生、重症监护医生和有机会插管或控制和设置呼吸机的每个人。因此,我们扩大了 ICU 容量。

这也是非常重要的,因为当冠状病毒感染人时,其比例大致是这样的……每有一个 ICU 患者,就会有 5 到 10 个观察病房的患者,然后会有 10 到 20 个只需要吸氧的患者。对于这样的患者量,非常重要的一点是我们医院的供氧装置和供氧总量增加了 5 倍。所以我们必须请供应氧气的工厂增加对氧气罐充气的频率,到每天超过一次。 这些只是粗略地让大家了解到同时照护这么多患者对氧气的依赖性是怎样的。

Mandavia 医生:

哇。那除了氧气,在哪些方面您还遇到了短缺或限制?医生还应该预料到些什么?

Storti 医生:

我们是第一个诊断出冠状病毒的 ICU,我们将患者称为患者一号。当然,我们现在知道,这个患者肯定不是真正的患者一号,很可能病毒在此至少 15 天之前就已经在意大利或其他地方流行。我不是流行病学家,这不是我的任务,但现在我们有足够的发现来证实这一点。这一点非常重要,因为自从首个诊断确定之后,我们接收了很多患者,我们必须每分钟使用 15L 氧气。 当我们有 40 名患者时,我们必须每分钟应用 15L,所以管路中的氧气供给会出现不足。因此,我们也被迫对医院内部的不同氧气供应装置进行重建,并增加我们的氧气管道的供给量,从而避免发生氧气系统的崩溃,而这产生的后果相信您可以想象。

所以我想传达的信息是,如果您正处于疫情的爆发之中或者您知道病毒正在大量传播,您必须做好准备重塑您的医院,并且所使用的技术必须能够跟上病毒对医院产生影响的速度。不要试图通过我们习惯的做法来应对此次疫情。例如,对每位患者进行 CT 扫描,即刻 ICU 恢复,从一开始就采取俯卧仰卧策略。根本无法应对,因为没有足够的护士同时对 18 个患者进行仰卧处理。所以这是一种不同的分诊。

而这种在意大利绝对不常见的分诊方式,对工业化国家来说,要做起来非常不容易。而且在我的团队中,也并不那么容易说服大家相信我们正处于一种最坏的情况下,唯一的解决方案是完全改变我们治疗患者的方式,也是重新分配和重塑我们的团队。现在我们有几个星期前才出现的团队。因为现在我们医院的不同地点有不同的患者,他们有不同的需求,而且这些需求与我们满足这些需求的能力不成比例。

Mandavia 医生:

那接下来我们稍微转换一下话题。显然,医生、护士、呼吸治疗师和许多其他工作人员都承受着巨大的压力。您是如果对工作人员进行保护的呢?您的工作人员是否发生过感染呢?

Storti 医生:

是的,这绝对是一个至关重要的问题。我们必须保护我们的工作人员。因为他们是我们团队的一员,我们要保护他们的安全。同时在面对疫情时,我们必须保护他们,以避免因为他们因为感染[for coronavirus]而没有足够的工作人员。

而幸运的是,我们有足够的 PPE(个人防护装备)。我们立即向大家汇报了如何穿戴,以及所有团队的保护策略是什么。这些正是我们所采取的措施,但我们仍然有医生和护士被感染[who tested positive for COVID-19]。然而,我相信,对于被感染的医生和护士,大多数感染发生在患者尚未被确诊的时候。

在意大利,我们正在采取一种扩大社交距离的措施,这是一种非常重要的措施,但对我们的生活方式和国家的经济状况产生深远的影响。但这些限制措施实际上是我们防止病毒传播的唯一现有解决方案。所以我们设法保护自己。我们有足够的 PPE,我们基本上设法做到了这一点。

Mandavia 医生:

想必现在我们很多听众都会很好奇您在肺部超声检查中看到了什么。COVID-19 是否有任何特殊或独特之处?

Storti 医生:

让我从这里开始。我所在的医院具备较高的超声水平。因为我们在过去的十年中开展了长期和广泛的培训工作。WINFOCUS 在 Lodi 取得了非常不错的成果。现在这家医院的每一层都有一台超声仪,或者不止一台,所有的医生——儿科医生、神经科医生、外科医生、重症监护医生,只要是在这里工作的人——都能够利用超声探头进行床旁超声检查。

因此,床旁超声意味着将探头交到医生手中,帮助医生更好地评估和监测患者。每个医生都会凭借自己的经验,决定什么对患者最重要。所以这是我们开始的基线。因为我们对床旁超声非常有信心,并且因为我们所有的团队都完全相信这是一个真正强大的工具,我们决定在一开始分诊时就使用超声评估冠状病毒的肺部受累,并决定将患者转诊到何处,并且对合并症进行治疗。

因为有时我们接收的是仅有 ARDS 的年轻患者,从单侧肺炎到双侧肺炎,从肺炎到 ARDS,只有肺部受累,但有时我们也看到有其他病症和合并症的老年人。所以超声对更好地评估急诊患者也是非常有用的。

正如我提到的,这些在某种程度上是一种最坏的情况。我们知道超声在危急情况下的重要性。这是 WINFOCUS 或超声的信息,聚焦危急情况下的超声。危急情况是指当出现患者病重,或因为我们有一个病重的患者也处于危急情况,就像我们一样。

因为我们有危重患者,而且我们在资源和患者数量之间也有巨大的比例失调。所以非常明确的是超声就是我们的解决方案。 我们需要比较一下我们在这家医院所做的事情,因为在这个地区周围,许多其他的医院在此次疫情冲击下崩溃了,大量的患者已经让他们不堪重负,他们崩溃了,仅仅是因为这些医院把患者转诊到 CT 扫描,他们要等待 CT 扫描报告,同时要等待将 CT 扫描用于其他检查。而这些都非常缓慢,使得急诊科在应对大量患者方面效率非常低。所以情况会变得非常糟糕。

所以根据我们的经验,我们所做的是将超声带入决策树的中间,而这一做法非常有效。所以,对我们来说,我们只做一次血气分析和胸部 X 光检查。当胸部 X 光片非常白的时候,它就代表一个明确的阳性结果[for COVID-19]。当胸部 X 光检查似乎呈现阴性结果时,超声就具有强大的能力,借助它能够更好地区分是否存在肺部受累,肺部受累的程度如何,并将这种肺部受累与临床对策进行完美的匹配。

例如,为了决定我们是否不会将患者转诊至观察病房或 ICU,因为患者的病情没有那么严重,我们还使用了工作检测。我们在这项工作测试中汇集了血气分析、胸部 X 光检查和肺部超声。这项工作测试是一个非常重要的解决方案,帮助我们确定可以出院的患者。而这也是我们面临的另一个问题。如果不清楚该让哪位患者出院,何时让患者出院,即将出院的患者是否可以去到正确的地方(防止病毒的传播),情况将会变得一团糟。而超声在这一情况的管理方面非常有效。

Mandavia 医生:

Enrico 医生,这些真的很有用。对于我们的医生听众,您最后还有什么其他想法吗,或任何其他建议?

Storti 医生:

我想说的是真正的答案是灵活的,想象一下直到你接收到这种患者的那一天,你必须做一些你从未尝试过的事情。冠状病毒让人难以置信的一点是它强大的传播能力,并同时引起非常严重的 ARDS 综合征。而令人难以置信的是,比如,现在我们医院有 24 张 ICU 床位,但在观察病房中,如果你去看那里有什么,你肯定会看到另外 10 个患者需要立即插管。

需要强调的一点就是应对时间紧迫性的重要性。这是因为我们在 ICU 床位、呼吸机、护士、医生和患者数量之间存在比例失调。我们必须让患者们活着,直到我们的资源能够让他们有机会转入 ICU。不管我们有什么工具,我们都得做到这一点。例如,我们使用 CPAP,我们广泛使用无创面罩通气。此外,如果 BO2/FiO2 比非常低,即使您知道这并不一定是惯常情况下应该采取的正确方法。但应对此次疫情,我们必须让患者活着,以便创造正确的处理路径。也就是我们要治疗病情最严重的患者,并尝试空出 ICU 床位,然后将其他在急诊科或观察病房等待的患者转进来。

因此,你必须思考并想象治疗患者的方式、你的日常实践,你必须对你的日常实践做出变更,并且开始使用你平时不习惯使用的工具。否则,如果你过于严格遵守既往的方案,你将根本无法应对此次疫情。这就是我想要传达的信息。你必须灵活应对,你必须非常了解你的医院。

另外比较重要的一点是你必须和医院的管理者交谈。你必须和你的领导谈一谈。因为你必须要求他们提供设施,你必须要求他们提供资源,你必须与他们保持联系。你自己将无法处理这些问题。你必须和管理者交谈,你必须带他们亲临现场,询问他们 “你能看到问题吗?”

我把我的 CO 带到急诊科,告诉他们,“这是我们面临的情况。这就是我们开始的地方,我们必须应对这一问题。我们要避免无法应对的情况,所以我们需要这个。我现提出要求的东西都是对目前情况来说至关重要的。我所要求的东西对于我们患者的生存至关重要,同时对我们医院的生存也是不可或缺的。” 讲了这些,他们就明白了。

我还想要表达的是,这对意大利很重要。意大利有很多问题,但在这里医疗是一种权利,它不是一种服务,我们所做的是为每个人都提供医疗照护,无论财政支持如何。我们正在与一些绝对超出我们预测的情况进行斗争。但我们的政府和我们的地区医疗系统在提供物资,提供非常具体的支援,以及财政支持方面做出了非常不错的工作。

 

Mandavia 医生:

非常感谢您,您的分享为我们提供了很多有用的信息。在如此艰难的情况下,您所做的工作真是令人难以置信。我想在现代医学史上,我们都没有经历过这样的事情。感谢您与我们共度时光。我了解到您正在医院轮班。代表 Fujifilm Sonosite 的所有人,向您表示感谢。您的分享真的非常宝贵。我想我们的听众会吸取很多宝贵的经验教训,这些都将有助于我们挽救更多的生命。Enrico 医生,再次向您表示感谢。

 

Storti 医生:

Diku,也非常感谢您的支持。而正如您提到的,我认为我们的同事,无论在全世界的任何地方,都应该了解究竟可能会发生什么,以及如何做好准备,如何及时做好准备。因为我们最初,不幸的是,不得不在不停止医院正常运作的情况下进行一些调整和改变。我们设法做到了这一点,但这并不简单。因此,如果大家有提前一周的准备时间,可以利用这一周的时间来致力于思考和预测未来的需求。这将是一个非常非常宝贵的时刻。我认为,无论采取什么样的方式来分享我们的知识,或者简单地分享我们身边的情况,都是非常受欢迎的。最后非常感谢您的支持和邀请。

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